榆林大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年榆林大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、榆林大病救助政策規(guī)定

榆林市醫(yī)療救助辦法

第一章 總 則

第一條 為切實(shí)保障困難群眾基本醫(yī)療和重特大疾病醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)財政部民政部《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》、《陜西省社會救助辦法》、《陜西省關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見》、《陜西省社會救助資金管理辦法》等相關(guān)規(guī)章制度，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 醫(yī)療救助工作遵循托住底線、統(tǒng)籌銜接、公開公正、高效便捷的原則，達(dá)到保障困難居民基本醫(yī)療和重特大疾病醫(yī)療權(quán)益的目的。

第三條 本辦法適用基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助。

第四條 醫(yī)療救助工作實(shí)行政府負(fù)責(zé)制。

（一）民政部門是醫(yī)療救助工作的主管部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作的政策修訂和組織實(shí)施；

（二）財政、發(fā)改、審計、監(jiān)察、衛(wèi)計、教育、住建、人社等市社會救助聯(lián)席會議成員單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合民政部門做好醫(yī)療救助相關(guān)工作；

（三）村（居）民委員會協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。

第二章 基本醫(yī)療救助對象

第五條 基本醫(yī)療救助對象包含以下六類：

（一）特困人員；

（二）最低生活保障對象；

（三）低收入群體。家庭人均收入低于城市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍，且家庭財產(chǎn)狀況符合最低生活保障家庭認(rèn)定條件的家庭中老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者；

（四）特定救助對象，具體包括：

1.重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1—6級殘疾軍人、7—10級舊傷復(fù)發(fā)殘疾軍人）。

2.無加害人或責(zé)任人以及加害人或責(zé)任人逃逸或者無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的見義勇為負(fù)傷人員。

3.肇事肇禍精神障礙患者。

4.艾滋病機(jī)會性感染者。

（五）因病致貧救助對象。家庭上年收入扣除個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用后，人均不超過城市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，且家庭財產(chǎn)狀況符合最低生活保障家庭認(rèn)定條件的家庭成員；

（六）縣級人民政府認(rèn)定的其他特殊困難人員。

第六條 有下列情形之一的，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予醫(yī)療救助：

（一）因吸毒、賣淫、嫖娼等違法犯罪行為造成的；

（二）因自傷、自殘或自殺行為造成的；

（三）因酗酒滋事、打架斗毆行為造成的；

（四）因工傷、交通、醫(yī)療等事故造成的；

（五）不能提供基本醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費(fèi)用有效證明的；

（六）跨年度累計的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）保健理療、非疾病治療項(xiàng)目、特需服務(wù)的。

第三章 基本醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

第七條 基本醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)由市民政局根據(jù)每年資金籌集情況、困難群眾醫(yī)療救助需求等因素，會同市財政局制定全市基本醫(yī)療救助指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。

第八條 基本醫(yī)療救助對象住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自負(fù)部分不超過大病保險起付線的按以下標(biāo)準(zhǔn)救助：

（一）特困人員給予全額救助；

（二）最低生活保障對象按照70%的比例救助，年度累計封頂線2萬元；

（三）低收入群體、特定救助對象、因病致貧救助對象和縣級政府認(rèn)定的其他救助對象按50%的比例救助，年度累計封頂線2萬元。

14周歲（含）以下的未成年人救助比例可以上浮10%。

第九條 特困人員和最低生活保障對象經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為慢性病需要門診治療的對象，其費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自負(fù)門診費(fèi)用按以下比例救助：

（一）特困人員全額救助；

（二）最低生活保障對象同一年度內(nèi)個人自負(fù)門診醫(yī)療費(fèi)用超過城市低保標(biāo)準(zhǔn)3個月的，超出部分按70%的比例救助，全年累計限額不超過城市最低生活保障年保障標(biāo)準(zhǔn)；

（三）最低生活保障對象患有慢性病的需要通過放化療和透析治療的，同一年度內(nèi)個人自負(fù)門診醫(yī)療費(fèi)用，按70%的比例救助，年度累計封頂線2萬元。

第十條 基本醫(yī)療救助資助參合參保。各縣區(qū)可根據(jù)醫(yī)療救助資金籌集情況按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）特困人員個人應(yīng)繳納的參合參保費(fèi)用全額資助；

（二）最低生活保障對象按其家庭困難程度分類別、分標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。

第四章 重特大疾病醫(yī)療救助

第十一條 重特大疾病醫(yī)療救助的對象。重特大疾病醫(yī)療救助對象是本辦法所規(guī)定的基本醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)療保險，大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自負(fù)部分超過大病保險起付線的對象。

第十二條 重特大疾病住院醫(yī)療救助按以下比例救助：

（一）特困人員全額救助；

（二）最低生活保障對象按照70%的比例救助，年度累計封頂線10萬元；

（三）低收入群體和特定救助對象按65%的比例救助，年度累計封頂線10萬元；

（四）因病致貧對象和縣級人民政府確定的其他困難人員按照30%的比例救助，年度累計封頂線10萬元。

第十三條 重特大疾病醫(yī)療救助的程序。

申請重特大疾病醫(yī)療救助的對象，憑戶口本、身份證、基本醫(yī)療保險、大病保險報銷等相關(guān)票據(jù)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)進(jìn)行申請并接受初審，初審?fù)ㄟ^后報縣區(qū)民政局審核批準(zhǔn)。重特大疾病醫(yī)療救助金是指救助對象花費(fèi)的總費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，個人自付部分按照相應(yīng)的救助比例給予救助，治療過程中，曾經(jīng)接受基本醫(yī)療救助的，需扣除已經(jīng)救助的基本醫(yī)療救助金。

第十四條 全費(fèi)用定額醫(yī)療救助。特困人員和最低生活保障對象住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療救助或重特大疾病醫(yī)療救助后，個人自負(fù)部分仍超過當(dāng)?shù)厣夏甓热司≡横t(yī)療費(fèi)用的，給予一次性2000元的定額醫(yī)療救助。

第五章 基本醫(yī)療救助程序

第十五條 因低收入群體、因病致貧對象和縣級政府部門認(rèn)定的其他特殊困難人員需要醫(yī)療救助前進(jìn)行身份確認(rèn)，具體參照《榆林市最低生活保障實(shí)施辦法》規(guī)定的辦理程序進(jìn)行。

第十六條 基本醫(yī)療住院救助“一站式”辦理程序。

特困人員和最低生活保障對象，在全市醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院治療時，向醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供身份證進(jìn)行登記，醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療救助系統(tǒng)上報相關(guān)縣區(qū)民政局審批。出院時，救助金由醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定核算并墊付，縣區(qū)民政局定期與醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算救助資金。

第十七條 基本醫(yī)療住院醫(yī)后救助辦理程序。

（一）醫(yī)后救助普通辦理程序。

經(jīng)過身份確認(rèn)的基本醫(yī)療救助對象，憑戶口本、身份證、基本醫(yī)療保險報銷相關(guān)票據(jù)等材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）申報；鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）初審后報縣區(qū)民政局審批，縣區(qū)民政局按規(guī)定社會化發(fā)放醫(yī)后救助金。

（二）醫(yī)后救助“一站式”辦理程序。

基本醫(yī)療救助對象在非醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院治療出院后，憑戶口本、身份證、基本醫(yī)療保險報銷相關(guān)票據(jù)到縣區(qū)民政局核定身份和救助金額，然后到縣區(qū)民政局指定的醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十八條 基本醫(yī)療門診救助辦理程序。

特困人員和最低生活保障對象憑身份證等有關(guān)證件直接在醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診治療，定額內(nèi)費(fèi)用由醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)墊付，縣區(qū)民政局定期與醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算救助資金。

第十九條 基本醫(yī)療救助資助參合參保辦理程序。

（一）特困人員參加基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分由縣區(qū)民政局直接向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳；

（二）最低生活保障對象采取先交后補(bǔ)的形式。

最低生活保障對象在每年參合參保工作開始時先將參合參保費(fèi)用繳納，帶參合參保證、繳費(fèi)發(fā)票原件和復(fù)印件及相關(guān)證明或相關(guān)證件到村（居）委會登記；村（居）委會按照資助條件把資助對象匯總后上報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）對上報來的資料進(jìn)行審核，把符合條件的報縣區(qū)民政局審批；縣區(qū)民政局根據(jù)上報人員名單，把資助參合參保費(fèi)通過金融機(jī)構(gòu)發(fā)給救助對象。

第六章 工作管理

第二十條 住院治療期間身份發(fā)生變化的按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）救助對象住院治療期間，喪失救助對象條件的，當(dāng)次住院仍按原醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療救助政策；

（二）在住院期間獲得醫(yī)療救助對象條件的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療救助政策。

第二十一條 醫(yī)療票據(jù)在同一自然年度內(nèi)有效，跨年度的醫(yī)療票據(jù)不予受理。

第二十二條 醫(yī)療過程中的用藥、診療項(xiàng)目等，完全依照基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對確需轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應(yīng)按醫(yī)療保險規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診和分級診療手續(xù)的救助對象，凡基本醫(yī)療保險不予受理的，醫(yī)療救助也不予受理。

第七章 醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理

第二十三條 市、縣區(qū)民政局依據(jù)有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確相關(guān)權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立民政醫(yī)療救助服務(wù)窗口，配備專職管理人員，完善管理制度，在醫(yī)院醒目位置設(shè)置“醫(yī)療救助政策宣傳欄或公開欄”，簡化程序，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，在政策范圍內(nèi)對救助對象醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)減免。

第二十四條 市、縣區(qū)民政局對醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采取定期與不定期檢查、明查與暗訪相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)管；邀請財政、審計、衛(wèi)計等部門的行業(yè)專家對醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評估，并對醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行計算機(jī)軟件操作和社會救助政策等相關(guān)培訓(xùn)。

第八章 資金管理

第二十五條 資金籌集。

（一）中、省補(bǔ)助資金；

（二）社會捐贈資金；

（三）市、縣區(qū)配套資金。

市級財政按照上年度可用財力的1.35%安排資金，統(tǒng)籌用于農(nóng)村五保、臨時救助和醫(yī)療救助；縣級財政按照上年度可用財力的0.6%安排資金，統(tǒng)籌用于農(nóng)村五保、臨時救助和醫(yī)療救助。

第二十六條 資金撥付。

醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資金結(jié)算實(shí)行財政直接支付。由縣區(qū)民政局向同級財政局提交用款計劃，財政局審核后，直接將醫(yī)療救助資金直接支付到醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

其他救助對象經(jīng)個人申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）審核后報縣區(qū)民政局審批。由縣區(qū)民政局向同級財政局提出用款申請，財政局通過金融機(jī)構(gòu)發(fā)放到救助對象個人賬戶。

第九章 法律責(zé)任

第二十七條 違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由上級行政機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）對符合申請條件的救助申請不予受理的；

（二）對符合救助條件的救助申請不予批準(zhǔn)的；

（三）對不符合救助條件的救助申請予以批準(zhǔn)的；

（四）泄露公民依法不能公開的個人信息，造成后果的；

（五）丟失、篡改社會救助款物、服務(wù)記錄等數(shù)據(jù)的；

（六）不按照規(guī)定發(fā)放醫(yī)療救助資金或者提供相關(guān)服務(wù)的；

（七）在履行醫(yī)療救助職責(zé)過程中有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的。

第二十八條 違反本辦法規(guī)定，截留、擠占、挪用、私分醫(yī)療救助資金的，由有關(guān)部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予處分。

第二十九條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止醫(yī)療救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金，并處非法獲取的救助款額價值一倍以上三倍以下的罰款；構(gòu)成違法犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十條 醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在工作中違反《榆林市醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法》的，經(jīng)核實(shí)后，取消其醫(yī)療救助服務(wù)資格。

第三十一條 縣區(qū)民政局每年將救助人員、救助資金等情況分類匯總向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第十章 附則

第三十二條 本辦法從2017年6月5日起施行，有效期從2017年6月5日起至2022年6月4日止。原《榆林市醫(yī)療救助暫行辦法》(榆政發(fā)〔2012〕48號)失效。

二、榆林大病醫(yī)保報銷范圍比例

全市城鎮(zhèn)參保居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分的合規(guī)費(fèi)用（合規(guī)費(fèi)用=累計自付總額—起付金—100%自付部分）達(dá)到2萬元以上部分，進(jìn)入大病醫(yī)療保險報銷，報銷比例如下：自付部分在2萬元以上到5萬元以下的，按50%比例予以報銷；自付部分在5萬元（含5萬元）以上到10萬元以下的，按60%比例予以報銷；自付部分在10萬元（含10萬元）以上的，按70%比例予以報銷。

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