為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年宜賓大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、宜賓大病救助政策規(guī)定
宜賓市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法
第一章 總則
第一條 為進一步健全我市醫(yī)療救助制度(以下簡稱醫(yī)療救助)，做好重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，有效防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(川辦規(guī)〔2022〕6號)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下簡稱三重制度)綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
第三條本實施辦法適用于我市醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。具備多種救助身份的人員，按就高不就低原則享受醫(yī)療救助待遇，不得重復(fù)享受。
第二章 救助對象認定
第四條統(tǒng)一救助對象類別。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包含特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(以下簡稱防止返貧監(jiān)測對象)以及不符合特困人員救助供養(yǎng)、低�；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)6類對象�？h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。
第五條由民政部門認定特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者。由鄉(xiāng)村振興部門認定防止返貧監(jiān)測對象。
第三章 資助參保政策
第六條 確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分(我市當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最低檔次繳費標準)，按以下標準在醫(yī)療救助基金中給予分類資助:
(一)對特困人員、孤兒給予全額資助;
(二)對低保對象、防止返貧監(jiān)測對象給予75%定額資助;
(三)對已穩(wěn)定脫貧人口，執(zhí)行資助參保漸退政策。對其參加2022年、2023年、2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費用，按75%、50%、25%進行資助;2025年按標準退出，不再享受資助參保政策。
第七條各縣(區(qū))政府要落實參保主體責任，重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作，適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。
第四章 醫(yī)療救助保障范圍
第八條 明確救助費用保障范圍。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。
第九條救助對象發(fā)生的符合救助范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后的個人自付費用，超過醫(yī)療救助基金起付標準的部分按比例給予救助，一個自然年度不超過救助限額。
第十條合理確定基本救助水平。對特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象按規(guī)定給予救助，對因病致貧重病患者根據(jù)實際給予一定救助。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)。
(一)門診慢性病、門診重特大疾病(以下簡稱門診慢特病)和住院救助。統(tǒng)籌門診慢特病和住院救助保障，門診慢特病和住院醫(yī)療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。對特困人員、孤兒、低保對象不設(shè)救助起付標準，防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的起付標準分別按我市上年居民人均可支配收入的5%、10%、25%確定。對1個自然年度內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用(主要包括住院、門診慢特病、單行支付藥品和高值藥品等產(chǎn)生的醫(yī)療費用)在年度救助限額3.5萬元內(nèi)按比例進行救助。其中，特困人員、孤兒按100%，低保對象按70%，防止返貧監(jiān)測對象按65%，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%進行救助。
(二)其他門診救助。對特困人員、孤兒、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭、因病致貧重病患者不設(shè)門診救助起付標準，對政策范圍內(nèi)個人自付門診醫(yī)療費用在年度救助限額1000元內(nèi)進行救助。其中，特困人員、孤兒按100%，低保對象按70%，防止返貧監(jiān)測對象按65%，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%進行救助。
(三)傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標準的部分，給予傾斜救助。救助比例為50%，傾斜救助年度限額為2萬元。
第五章 醫(yī)療救助服務(wù)與管理
第十一條促進三重制度互補銜接。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。鞏固大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
第十二條落實綜合保障政策。醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療救助協(xié)同部門要穩(wěn)妥推動規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機制，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)困難群眾家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發(fā)揮補充救助作用。指導(dǎo)慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。
第十三條建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺、農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺和民政社會救助信息平臺，加強信息共享，做好因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，對基本醫(yī)保參保對象實施動態(tài)監(jiān)測，做到主動發(fā)現(xiàn)、精準救助。各縣(區(qū))醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保對象中，個人年度累計自付醫(yī)療費用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。各縣(區(qū))民政、鄉(xiāng)村振興部門做好監(jiān)測工作，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應(yīng)救助對象，并及時反饋至同級醫(yī)療保障部門做好標識，按規(guī)定落實醫(yī)療保障待遇。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時開展認定工作，動態(tài)調(diào)整認定信息，增強救助時效性。已認定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫(yī)療救助。
第十四條高效規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)。簡化申請、審核、救助金給付流程，對已經(jīng)認定的6類對象，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。做好救助信息共享互認和資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動三重制度服務(wù)融合，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺，加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。
第十五條救助對象原則上應(yīng)當在市域內(nèi)縣級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，確需到三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)(含市內(nèi)和異地)就醫(yī)應(yīng)當完善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。針對經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行本市救助標準。除危急重癥外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
第十六條2023年全面實現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。具體的醫(yī)療救助資金配套和管理辦法由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。
第十七條 未在定點醫(yī)療機構(gòu)“一單制”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療救助費用，應(yīng)通過“陽光審批平臺”和社會保障卡“一卡通”發(fā)放。
第六章 監(jiān)督與責任追究
第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)加強救助對象就醫(yī)行為引導(dǎo)，嚴控不合理醫(yī)療費用支出。強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任，做好醫(yī)療保障費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。
第十九條醫(yī)療保障部門要會同財政、民政、鄉(xiāng)村振興等相關(guān)部門開展事前、事中和事后監(jiān)督檢查，民政、鄉(xiāng)村振興部門要對救助對象經(jīng)濟狀況等情況進行重點核查。醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)公布舉報電話，接受社會監(jiān)督。
第二十條醫(yī)療救助工作人員在開展醫(yī)療救助工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等，依法依規(guī)給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十一條任何單位和個人采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的，按照相關(guān)法律法規(guī)予以查處;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 組織保障
第二十二條加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。加強醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實縣(區(qū))政府對醫(yī)療救助的投入保障責任。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
第二十三條強化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好相關(guān)救助對象認定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展，統(tǒng)籌做好其他社會救助。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
第二十四條夯實基層基礎(chǔ)。加強基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等人員配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)、慈善組織、社會工作服務(wù)機構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層醫(yī)保隊伍。
第八章 附則
第二十五條市醫(yī)保局、市財政局可根據(jù)國家和省上部署、醫(yī)療救助資金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對醫(yī)療救助相關(guān)政策適時進行調(diào)整。
第二十六條此前有關(guān)政策與本實施辦法不一致的，以本辦法為準。
第二十七條 本辦法自2022年12月25日起施行，有效期5年。本辦法相關(guān)政策自2022年9月1日起執(zhí)行。
二、宜賓大病醫(yī)保報銷范圍比例
對特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象按規(guī)定給予救助，對因病致貧重病患者根據(jù)實際給予一定救助。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)。
(一)門診慢性病、門診重特大疾病(以下簡稱門診慢特病)和住院救助。統(tǒng)籌門診慢特病和住院救助保障，門診慢特病和住院醫(yī)療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。對特困人員、孤兒、低保對象不設(shè)救助起付標準，防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的起付標準分別按我市上年居民人均可支配收入的5%、10%、25%確定。對1個自然年度內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用(主要包括住院、門診慢特病、單行支付藥品和高值藥品等產(chǎn)生的醫(yī)療費用)在年度救助限額3.5萬元內(nèi)按比例進行救助。其中，特困人員、孤兒按100%，低保對象按70%，防止返貧監(jiān)測對象按65%，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%進行救助。
(二)其他門診救助。對特困人員、孤兒、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭、因病致貧重病患者不設(shè)門診救助起付標準，對政策范圍內(nèi)個人自付門診醫(yī)療費用在年度救助限額1000元內(nèi)進行救助。其中，特困人員、孤兒按100%，低保對象按70%，防止返貧監(jiān)測對象按65%，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%進行救助。
(三)傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標準的部分，給予傾斜救助。救助比例為50%，傾斜救助年度限額為2萬元。
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