為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年漢中大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、漢中大病救助政策規(guī)定
漢中市關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)
和救助制度實(shí)施方案
（征求意見(jiàn)稿）
為進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障工作，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）《陜西省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施》（陜政辦發(fā)〔2022〕24號(hào)）和省級(jí)有關(guān)部門(mén)的具體規(guī)定，結(jié)合市委、市政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》（漢發(fā)〔2022〕9號(hào)）精神，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
以思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署，聚焦減輕人民群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（統(tǒng)稱三重制度）綜合保障功能，建立健全防范和化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病嚴(yán)重影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。促進(jìn)醫(yī)保與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與、共同發(fā)力的多層次醫(yī)療保障體系。
二、醫(yī)療救助的對(duì)象和范圍
（一）救助對(duì)象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。一類救助對(duì)象為特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）；二類救助對(duì)象為低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）；三類救助對(duì)象為發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，家庭年收入扣除政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用后，人均不超過(guò)當(dāng)?shù)?.5倍最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ县?cái)產(chǎn)條件的重病患者，具體認(rèn)定辦法和工作程序由民政部門(mén)會(huì)同醫(yī)保等相關(guān)部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定，同時(shí)做好相關(guān)信息核實(shí)核準(zhǔn)和共享工作。
縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對(duì)象的，按相應(yīng)類別實(shí)行救助。具有多重身份的救助對(duì)象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助。
（二）救助范圍。醫(yī)療救助用于保障困難群眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)和政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目支付�；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。
三、醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)
（一）參保資助。對(duì)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助政策。一類救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。二類救助對(duì)象中低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予不低于50%的比例資助；納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）資助參保政策參照低保對(duì)象執(zhí)行。要緊盯低收入人群等困難人員，逐戶逐人核實(shí)比對(duì)，即時(shí)清零，防止漏保。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳部分資金；自然年度內(nèi)動(dòng)態(tài)新增的各類困難人員納入下年度參保繳費(fèi)的資助范圍。對(duì)特殊困難人群開(kāi)通參保繳費(fèi)“綠色通道”，確保應(yīng)保盡保。
（二）住院救助。一類救助對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分按照100%比例給予救助；二類救助對(duì)象中的低保對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按照80%的比例給予救助，其他救助對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)為2400元，按照70%的比例給予救助；三類救助對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元，按照50%的比例給予救助。
（三）門(mén)診救助。一類救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分給予全額救助。二類和三類救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用（門(mén)診慢特病及門(mén)診特藥費(fèi)用）經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用按照70%比例給予救助，門(mén)診與住院救助共用年度救助限額，各類救助對(duì)象年度救助限額為20萬(wàn)元。
（四）二次救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用（含申請(qǐng)之日前自然年度內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用）累計(jì)超過(guò)5000元的，超出部分按照70%比例給予二次救助，年度救助限額為10萬(wàn)元。二次救助限額不納入醫(yī)療救助住院年度救助限額。一類救助對(duì)象中的特困人員按照三重制度規(guī)定支付后仍有不足的，由民政部門(mén)救助供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)予以支持。
四、建立醫(yī)療救助長(zhǎng)效機(jī)制
（一）健全監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，分類建立健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)機(jī)制，結(jié)合實(shí)際合理確定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用較高的低保邊緣家庭和農(nóng)村易返貧致貧人口及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)部門(mén)間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。
（二）建立救助工作機(jī)制。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重特大疾病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）、低保對(duì)象和低保家庭成員，直接獲得醫(yī)療救助。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門(mén)之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動(dòng)態(tài)更新，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)救助。加強(qiáng)醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助銜接互補(bǔ)，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。
（三）綜合落實(shí)多重保障。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，對(duì)所有參保人員實(shí)施公平普惠保障；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充減負(fù)功能，過(guò)渡期內(nèi)對(duì)低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口落實(shí)傾斜支付政策，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額；強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，及時(shí)將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保參保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
（四）引導(dǎo)社會(huì)力量參與。鼓勵(lì)慈善組織和業(yè)務(wù)領(lǐng)域涉及醫(yī)療救助的社會(huì)組織設(shè)立相關(guān)救助項(xiàng)目。慈善組織嚴(yán)格按照規(guī)范要求，使用合法規(guī)范的公開(kāi)募捐平臺(tái)開(kāi)展救助工作，推行陽(yáng)光救助，提高慈善資源共享水平。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。支持開(kāi)展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新和供給，拓展商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。
五、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)
（一）推進(jìn)一體化經(jīng)辦服務(wù)。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一納入兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確�；鸢踩咝�、合理使用。全面實(shí)行市域內(nèi)“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，原則上救助身份隨參保地轉(zhuǎn)移，由參保地落實(shí)各項(xiàng)救助待遇，提高結(jié)算服務(wù)便利性。
（二）優(yōu)化救助申請(qǐng)流程。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，一類救助對(duì)象和二類救助對(duì)象直接納入“一站式”結(jié)算�！耙徽臼健奔磿r(shí)結(jié)算未覆蓋的和其他需要提出申請(qǐng)的救助對(duì)象，持相關(guān)證件和必要材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)審核并在救助對(duì)象居住地村（社區(qū)）公示后，報(bào)縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)審批。對(duì)突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦、及時(shí)審核。對(duì)不符合救助條件的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明理由并通知申請(qǐng)人。加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)同，做好對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街辦）村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。
（三）提高服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推動(dòng)落實(shí)基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。
（四）提升服務(wù)管理質(zhì)效。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。救助對(duì)象在住院治療期間喪失救助身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對(duì)象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策；在住院治療期間取得救助身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對(duì)象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策；在住院治療期間救助身份類型發(fā)生變化的，當(dāng)次住院結(jié)算按照救助類型高的享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策；救助對(duì)象住院期間因病醫(yī)治無(wú)效死亡的，由其家庭成員（法定繼承人或監(jiān)護(hù)人）按照醫(yī)療救助規(guī)定的程序辦理申請(qǐng)。
六、強(qiáng)化保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（區(qū)）要強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地落實(shí)。做好政策宣傳解讀，持續(xù)正向發(fā)聲，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，引導(dǎo)社會(huì)合理預(yù)期，營(yíng)造良好輿論氛圍。
（二）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作。建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。按照任務(wù)分工，履行好對(duì)象認(rèn)定與信息共享、資金撥付、行業(yè)管理與規(guī)范、保費(fèi)征繳、困難職工幫扶等工作職責(zé)。醫(yī)療保障部門(mén)要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。財(cái)政部門(mén)要按規(guī)定做好資金支持，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金預(yù)算安排，落實(shí)并撥付醫(yī)療救助相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，對(duì)醫(yī)療救助基金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。民政部門(mén)要做好低保對(duì)象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認(rèn)定，做好相關(guān)信息核實(shí)核準(zhǔn)和共享工作，支持慈善救助加快發(fā)展。衛(wèi)生健康部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，落實(shí)“先診療后付費(fèi)”，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門(mén)要做好農(nóng)村易返貧致貧人口的識(shí)別認(rèn)定和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強(qiáng)基金管理。醫(yī)療救助資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分賬核算、統(tǒng)一專戶管理。強(qiáng)化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，專款專用，確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。做好費(fèi)用管控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。
（四）強(qiáng)健基層能力。完善四級(jí)（市縣鎮(zhèn)村）醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)服務(wù)群眾“一站式辦”“家門(mén)口辦”。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力設(shè)置，加快完善醫(yī)保信息平臺(tái)功能，全面提升智慧化經(jīng)辦服務(wù)水平。強(qiáng)化醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和知識(shí)更新，提升干部履職能力，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)的“服務(wù)型效能型”經(jīng)辦隊(duì)伍。
二、漢中大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
已脫貧人口大病保險(xiǎn)較一般參保群眾起付線降低50%，各分段報(bào)銷比例統(tǒng)一提高五個(gè)百分點(diǎn)，大病保險(xiǎn)起付線從1萬(wàn)元調(diào)整為5000元，一個(gè)自然年內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)以上至3萬(wàn)以下從60%調(diào)整到65%予以報(bào)銷；3萬(wàn)（含）以上至8萬(wàn)以下從70%調(diào)整到75%予以報(bào)銷；8萬(wàn)（含）以上從80%調(diào)整到85%予以報(bào)銷；對(duì)患有兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損等29種疾病病種的報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)；不設(shè)報(bào)銷封頂線。從2022年1月1日起，僅對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口執(zhí)行此政策。
