關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況的調(diào)研報(bào)告
為了進(jìn)一步推進(jìn)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的深入開展，更好地保障人民群眾的身體健康和生活幸福，根據(jù)市政協(xié)201年工作安排，7月上旬，市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會(huì)組織部分委員，由徐月鳳副主席帶隊(duì)，對(duì)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行了調(diào)研。張建華主席聽取了市人社局的匯報(bào)座談。調(diào)研組深入臨渭區(qū)和澄城縣，通過聽取匯報(bào)、查閱資料、走訪座談及到醫(yī)院、藥店、社區(qū)、企業(yè)實(shí)地察看等方式，對(duì)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況進(jìn)行了比較全面深入的了解。現(xiàn)將調(diào)研情況報(bào)告如下：
通過調(diào)研，大家一致認(rèn)為，我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得明顯成效，目前已建立起以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民為主的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保覆蓋面迅速擴(kuò)大，籌資水平不斷提高，管理工作逐步規(guī)范，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全，就醫(yī)環(huán)境逐漸改善，人民群眾得到實(shí)惠。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
一、城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴(kuò)大，醫(yī)保體系逐步健全
近年來，市政府高度重視城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，把城鎮(zhèn)醫(yī)保作為一項(xiàng)重要的民生工程來抓，市政府常務(wù)會(huì)議多次專題研究、安排、部署城鎮(zhèn)醫(yī)保工作，及時(shí)解決工作中的困難和問題，并相繼出臺(tái)多項(xiàng)相關(guān)政策，將國有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學(xué)生及職業(yè)院校學(xué)生、農(nóng)民工及失地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，城鎮(zhèn)醫(yī)保體系逐步健全，醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴(kuò)大，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。職工參保人數(shù)2000年為17萬人，2010年底達(dá)到47.3萬人，參保率94.4%。居民醫(yī)保201年啟動(dòng)時(shí)登記參保25.4萬人，2010年底達(dá)到60萬人，其中參保繳費(fèi)37.7萬人。全市城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)133家，定點(diǎn)零售藥店246家，基本滿足了參保人員看病購藥的需要。
二、醫(yī)�；疬\(yùn)行整體良好，保障水平不斷提高
201年實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)保基金規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)�；鹬Ц侗壤�(wěn)步提高，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)平均支付比例提高到76%，居民醫(yī)保提高到60%。醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~不斷提高，職工醫(yī)保從原來的10萬元左右提高到20萬元（其中基本醫(yī)療封頂線10萬元，大病互助基金10萬元）。起付線逐步降低，其中職工起付線平均降低了30%，居民起付線平均降低了40%。門診急診搶救和職工15種門診特殊慢性病也納入統(tǒng)籌基金支付范圍�；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄擴(kuò)大到2196種。2010年全市享受醫(yī)保待遇的城鎮(zhèn)職工35178人次，由基金支付醫(yī)療費(fèi)用40328萬元，居民16747人次，由基金支付4409萬元。目前，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鹄塾�(jì)結(jié)余3.2億元（含個(gè)人賬戶1.5億元），居民醫(yī)�；鸾Y(jié)余1.2億元（含中省市今年預(yù)撥財(cái)政配套資金6129萬元）。
三、醫(yī)保管理逐步規(guī)范，服務(wù)能力不斷提升
市人社部門先后制定并完善了《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)辦法》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店《管理辦法》、《報(bào)銷程序》等10多項(xiàng)制度性規(guī)定，使城鎮(zhèn)醫(yī)保管理和經(jīng)辦流程不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作基本實(shí)現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)和完善了對(duì)定點(diǎn)單位的管理，建立了對(duì)定點(diǎn)單位的培訓(xùn)、巡查、考核、獎(jiǎng)懲機(jī)制。加強(qiáng)了醫(yī)�；鸸芾恚粩嗤晟票O(jiān)督機(jī)制和內(nèi)部審計(jì)制度，沒有發(fā)現(xiàn)基金流失問題。建立了信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療單位和零售藥店初步實(shí)現(xiàn)了信息化管理。
加強(qiáng)了經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范了經(jīng)辦人員服務(wù)行為，有效提高了管理水平。報(bào)銷程序不斷簡化，實(shí)行了住院報(bào)銷“直通車”。全面推行便民服務(wù)，醫(yī)�！耙粡d式”辦公受到參保群眾和社會(huì)各界的普遍贊譽(yù)。
四、衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，群眾就醫(yī)環(huán)境明顯改善
與醫(yī)保制度的建立健全相適應(yīng)，我市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步入了發(fā)展的快車道，全面加強(qiáng)了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。特別是大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已初步形成了以社區(qū)為平臺(tái)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，以居民為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初步形成了“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的居民就醫(yī)新模式，為城鎮(zhèn)居民提供了較為價(jià)廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，積極在韓城市、大荔縣試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)行一體化管理，基本實(shí)現(xiàn)了政事分開、管辦分開、醫(yī)藥品分開、營利與非營利分開的目標(biāo)定位，群眾就醫(yī)更加方便，就醫(yī)環(huán)境逐步改善。
存在問題
我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得了一定成效，城鎮(zhèn)醫(yī)保水平也有了一定提高，但是，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)相比，與人民群眾的期望相比還有差距，還存在一些問題和困難，需要進(jìn)一步研究解決。
一是實(shí)現(xiàn)全員參保難度較大。城鎮(zhèn)醫(yī)保制度要求全覆蓋，但目前我市全員參保還有空擋。困難企業(yè)無力繳納醫(yī)�；鹗孤毠げ荒軈⒈�，下崗職工無收入無力參保，靈活就業(yè)人員有病參保、無病斷保，致使少數(shù)職工未能參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)僅兩年多時(shí)間，由于居民對(duì)醫(yī)保政策了解較少，認(rèn)識(shí)不足，致使參保率偏低。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的農(nóng)業(yè)居民與城鎮(zhèn)居民有重復(fù)登記現(xiàn)象，致使登記人數(shù)多，實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)少，這些都影響了城鎮(zhèn)醫(yī)保的全覆蓋。
二是管理服務(wù)水平有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，一些縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任管理意識(shí)淡化，審核把關(guān)不嚴(yán)，增加了基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)還不完善，且縣際、區(qū)域之間參差不齊，個(gè)別縣住院報(bào)銷還停留在手工結(jié)算階段，對(duì)參保對(duì)象數(shù)據(jù)的錄入也依賴手工操作完成，與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店不能實(shí)現(xiàn)信息共享，給參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)帶來諸多不便。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基層一線專業(yè)型工作人員不足，醫(yī)管專業(yè)人才缺乏，經(jīng)辦隊(duì)伍整體業(yè)務(wù)能力有待提高�；鹗褂霉芾砣孕杓訌�(qiáng)，基金支付比例仍有較大提升空間，患者實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘緊甚至因病致貧的現(xiàn)象。
三是就醫(yī)成本虛高。公立醫(yī)院改革緩慢，以藥養(yǎng)醫(yī)問題沒有根本改變，過度醫(yī)療問題依然突出。醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況比較嚴(yán)重，一些大型設(shè)備、貴重醫(yī)用材料的使用率偏高，大處方、濫檢查等現(xiàn)象依然存在。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過渡醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為的不規(guī)范，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)保的成本。
四是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平較低。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設(shè)達(dá)不到上級(jí)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，患者首診、康復(fù)沒有有效分散在三級(jí)以下醫(yī)院，還不能完全滿足參保居民“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的基本要求。
對(duì)策建議
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)基本的社會(huì)保障，涉及到人民群眾的切身利益，也關(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定，各級(jí)黨委、政府和相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，努力推動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)保工作深入健康發(fā)展。為此建議：
一、采取多種方式，爭取實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保全覆蓋
廣泛深入持久地開展城鎮(zhèn)醫(yī)保宣傳教育工作。利用各種新聞媒體，通過各種有效方式，大力宣傳城鎮(zhèn)醫(yī)保法律法規(guī)和政策，特別是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保標(biāo)準(zhǔn)、支付政策等，讓醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)家庭，真正深入人心，努力營造全社會(huì)關(guān)心、支持、參與城鎮(zhèn)醫(yī)保的良好氛圍，使廣大職工和居民自覺自愿參保、積極繳費(fèi)。以《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施為契機(jī)，把《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為“六五”普法的重要內(nèi)容，推動(dòng)各類用人單位尤其是個(gè)體私營企業(yè)依法參保。加快推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)保登記制度，優(yōu)化程序，不斷完善醫(yī)保待遇與繳費(fèi)年限關(guān)聯(lián)機(jī)制，通過提高待遇、優(yōu)化服務(wù)等措施，鼓勵(lì)和帶動(dòng)居民連續(xù)參保繳費(fèi)。積極解決歷史遺留問題，用足用活政策，落實(shí)相關(guān)責(zé)任，爭取中省資金，落實(shí)地方配套資金，做好關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工參保工作。
二、完善政策措施，著力提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平
認(rèn)真研究總結(jié)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定。努力提高基金支付標(biāo)準(zhǔn)，適度提高封頂線標(biāo)準(zhǔn)，降低起付線標(biāo)準(zhǔn)，使參保群眾得到更多的實(shí)惠。逐步擴(kuò)大職工門診報(bào)銷范圍，啟動(dòng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，在保大病的同時(shí)，兼顧常見病、多發(fā)病的預(yù)防和治療，擴(kuò)大群眾的受益面。重視困難職工和貧困家庭的看病就醫(yī)問題，建立健全醫(yī)療救助制度，著力解決貧困群眾看病難問題。逐步打破行政區(qū)域限制，使全市參保群眾能夠在全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)購藥，充分尊重和保障群眾就醫(yī)購藥的自主權(quán)和選擇權(quán)。保持醫(yī)保政策的連續(xù)性，合理解決新老醫(yī)保政策銜接時(shí)出現(xiàn)的已退休職工還要補(bǔ)交醫(yī)保費(fèi)用才能繼續(xù)享受醫(yī)保待遇的問題。
三、加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量
一是強(qiáng)化醫(yī)保管理。進(jìn)一步明確市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性。建立工作經(jīng)費(fèi)長效保障機(jī)制，確保縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)。完善醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理水平。二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。適當(dāng)增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制,充實(shí)經(jīng)辦力量。加強(qiáng)在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),完善醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平。三是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)施建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基層勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)之間的聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)信息共享,提高工作效能，為居民醫(yī)保工作順利開展夯實(shí)基礎(chǔ)。
四、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，切實(shí)為群眾提供良好服務(wù)
一是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機(jī)制，實(shí)行末位淘汰和動(dòng)態(tài)管理。聘請(qǐng)部分專家、人大代表、政協(xié)委員和參保人員擔(dān)任監(jiān)督員，定期開展評(píng)議考核，把評(píng)議考核作為準(zhǔn)入和退出的重要依據(jù)。適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，方便群眾就近就醫(yī)、選擇就醫(yī)。二是督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)患者診斷檢查和用藥的規(guī)范管理，因病診斷檢查，依病合理用藥，努力遏制亂檢查、濫開藥行為，切實(shí)解決過渡醫(yī)療問題。三是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和收費(fèi)價(jià)格監(jiān)管。推行單病種限價(jià)，杜絕不合理收費(fèi)。督促醫(yī)務(wù)公開透明，公示收費(fèi)價(jià)格，尊重患者對(duì)儀器使用、診斷、治病的知情權(quán)。四是全面落實(shí)藥品
“三統(tǒng)一配送”制度。嚴(yán)格基本藥物采購制度，把基本藥物制度覆蓋到基層，確�；舅幬锇踩行�、價(jià)格合理、透明運(yùn)作，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用。
五、加強(qiáng)基金監(jiān)管，確�；鸢踩咝н\(yùn)行
加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和年度審計(jì)制度，嚴(yán)格“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。建立公開透明的醫(yī)保基金信息公示和通報(bào)機(jī)制，接受社會(huì)各界的監(jiān)督，保證基金的有效合理使用。認(rèn)真研究解決基金使用管理中前緊后松和沉淀過多的問題，最大限度地減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建立同類級(jí)別醫(yī)院、同病科、同項(xiàng)目費(fèi)用比較分析模型，規(guī)范醫(yī)保行為。建立縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷責(zé)任制，落實(shí)縣級(jí)審核責(zé)任，切實(shí)解決縣（市、區(qū)）審核不細(xì)、把關(guān)不嚴(yán)的問題。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的管理力度，行政管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要形成相互協(xié)調(diào)、相互制衡的運(yùn)行機(jī)制。
六、積極探索“全民醫(yī)�！毙麦w制，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理
積極探索尋求醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，整合管理資源，降低醫(yī)保成本，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，統(tǒng)一窗口服務(wù)，避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，逐步建立起統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)保制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。同時(shí)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拓展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成補(bǔ)充。
