鄭州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新政策詳細(xì)

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鄭州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新政策有哪些?你是否也很好奇呢?以下為大家準(zhǔn)備的相關(guān)內(nèi)容,希望對(duì)大家有幫助!

普通門診封頂150元 大病住院最多報(bào)15萬元

鄭州市政府公布的三個(gè)文件分別是:《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 (試行)》《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院急診異地居住就醫(yī)管理辦法(試行)》和《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理辦法(試行)》。

根據(jù)《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 (試行)》,具有鄭州市行政區(qū)域內(nèi)戶籍,不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員,都在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍內(nèi),具體包括:農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,以及大中專學(xué)生。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間為每年7月1日至12月20日。其中,普通門診最高報(bào)銷150元。住院醫(yī)療方面,“兩保合一”后,年度最高報(bào)銷為15萬元。具體的起付線和報(bào)銷比例如下:

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)),起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報(bào)銷比例:300~1000元75%;1000元以上85%。

一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),起付標(biāo)準(zhǔn)600元,報(bào)銷比例:600~3000元65%;3000元以上75%。

二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),起付標(biāo)準(zhǔn)1000元,報(bào)銷比例:1000~5000元60%;5000元以上70%。

三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),起付標(biāo)準(zhǔn)1500元,報(bào)銷比例:1500~8000元55%;8000元以上65%。

其中,14周歲以下 (含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半;其他參保居民年度內(nèi)在二類以上 (含二類)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及以后住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

順產(chǎn)定額報(bào)銷700元 新生兒當(dāng)年免費(fèi)享受醫(yī)保

參保居民住院分娩,符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的享受生育醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為:順產(chǎn)700元;剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院總費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。順產(chǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)比全省規(guī)定上浮100元。

《辦法》規(guī)定,新生兒出生當(dāng)年可以免費(fèi)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。母親或父親有一方參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份 (母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。如果父母都沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,需要按規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為新生兒辦理參保手續(xù),個(gè)人無須繳費(fèi),即可從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)應(yīng)及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù),并按時(shí)足額繳納出生次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。

新政策更寬松 未按要求轉(zhuǎn)診也可報(bào)銷

根據(jù)規(guī)定,“兩保合一”后,參保人員要滿足下列條件之一才能合規(guī)轉(zhuǎn)診:經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診,仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治、搶救危重病癥患者條件;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少必需的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確,參保人員要求轉(zhuǎn)入低類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

異地居住就醫(yī)方面,參保人員可以選擇居住所在地的省、市、縣級(jí)各一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并填寫《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住就醫(yī)登記表》,加蓋居住所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章,報(bào)送參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

根據(jù)文件,參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住就醫(yī)的審核備案和待遇支付由其參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

不過,記者發(fā)現(xiàn),“兩保合一”后,鄭州市有關(guān)轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、保外就醫(yī)的政策較以往變得寬松。

在此之前,參保居民未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保一律不予報(bào)銷。而根據(jù)新出臺(tái)的《辦法》,這種情況如今也將可以隨醫(yī)保報(bào)銷。不過,報(bào)銷比例要下降20個(gè)百分點(diǎn),所以還是盡量按規(guī)定轉(zhuǎn)診。

5種疾病納入重特大疾病醫(yī)保

根據(jù)鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策,部分需長(zhǎng)期在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)被納入門診規(guī)定病種管理。門診規(guī)定病種的門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理,其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。每個(gè)參保人員只能享受一個(gè)門診規(guī)定病種待遇。

1月5日發(fā)布的《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理辦法(試行)》,對(duì)鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診規(guī)定病種進(jìn)行了調(diào)整,該辦法發(fā)布前,鄭州市居民醫(yī)保中,門診規(guī)定病種報(bào)銷范圍共有31種。 根據(jù)該辦法,鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種新增造血干細(xì)胞移植一項(xiàng),患者術(shù)后1年內(nèi),每月報(bào)銷限額為3600元,1到3年為每月2500元,手術(shù)3年后,每月報(bào)銷限額為1000元。此外,慢性腎功能不全(失代償期)、血友病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病這5種門診規(guī)定病種待遇的患者,改為享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重特大疾病門診病種待遇。由此,鄭州市居民醫(yī)保門診規(guī)定病種報(bào)銷范圍由31種變?yōu)?7種。

延伸閱讀:鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理辦法(試行)

第一條 為切實(shí)減輕我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)!)參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)》(鄭政辦〔2016〕78號(hào))規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 下列病種的門診治療費(fèi)用列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍:

(一)惡性腫瘤

(二)異體器官移植

(三)造血干細(xì)胞移植

(四)伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病

(五)肝硬化(肝硬化失代償期)

(六)精神分裂癥

(七)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(八)強(qiáng)直性脊柱炎

(九)帕金森氏病

(十)急性腦血管病后遺癥

(十一)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病(非隱匿型者)

(十二)高血壓病(伴靶器官損害)

(十三)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(十四)慢性支氣管炎肺氣腫

(十五)慢性肺源性心臟病

(十六)結(jié)核病

(十七)肺間質(zhì)纖維化

(十八)慢性心力衰竭

(十九)慢性丙型肝炎

(二十)骨髓增生異常綜合癥

(二十一)視網(wǎng)膜靜脈阻塞

(二十二)高脂血癥

(二十三)前列腺增生(中、重度)

(二十四)血管性癡呆

(二十五)腎病綜合征

(二十六)抑郁癥(中、重度)

(二十七)炎癥性腸病(慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)前款所列病種以下通稱門診規(guī)定病種。

第三條 參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)患門診規(guī)定病種的門診治療,適用本辦法。

第四條 符合上述門診規(guī)定病種的參保人員,經(jīng)本市二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或相當(dāng)于本市同類別非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))確診后,可選擇一家具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)表》(由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)印制),該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見后,連同參保人員有關(guān)資料,報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)。

第五條 參保人員每人只能享受一個(gè)門診規(guī)定病種待遇。

第六條 門診規(guī)定病種每年申報(bào)、體檢、鑒定兩次。上半年經(jīng)專家鑒定符合門診規(guī)定病種條件的參保人員于當(dāng)年7月1日起享受門診規(guī)定病種待遇,下半年經(jīng)專家鑒定符合門診規(guī)定病種條件的參保人員于次年1月1日起享受門診規(guī)定病種待遇。其中惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細(xì)胞移植、慢性丙型肝炎患者可隨時(shí)申請(qǐng)。慢性丙型肝炎門診治療參照鄭人社醫(yī)療〔2010〕1號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織門診規(guī)定病種專家鑒定后,鑒定結(jié)果報(bào)送市人力資源社會(huì)保障行政部門備案。符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的,發(fā)給《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。

第七條 參保人員應(yīng)當(dāng)在申報(bào)門診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治。

第八條 門診規(guī)定病種患者的門診治療費(fèi)用實(shí)行限額管理,超出部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保人員門診規(guī)定病種合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清;屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)基金運(yùn)行情況等因素,對(duì)門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付范圍和限額標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整,報(bào)送市人力資源社會(huì)保障行政部門備案。

第九條 門診規(guī)定病種由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十條 門診規(guī)定病種患者的用藥、診療項(xiàng)目按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 參保人員申請(qǐng)更換門診規(guī)定病種診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)表》退還給參保人員。填寫門診規(guī)定病種診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更表,一并報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后轉(zhuǎn)至參保人員新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立前,已經(jīng)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定通過并享受門診規(guī)定病種(或門診慢性病病種)待遇的患者,無需重新申請(qǐng)和鑒定。原病種在本辦法規(guī)定門診規(guī)定病種范圍內(nèi)的,按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。

享受原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保慢性腎功能不全(失代償期)、血友病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病門診規(guī)定病種待遇的患者,改為享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重特大疾病門診病種相對(duì)應(yīng)的病種待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種慢性腎功能不全(失代償期)改為城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診病種終末期腎病。

原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診規(guī)定病種(或門診慢性病病種),不在本辦法規(guī)定的門診規(guī)定病種范圍內(nèi)的,仍按原有待遇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行,本辦法實(shí)施后不再進(jìn)行新增的申請(qǐng)和鑒定。

第十三條 本辦法自2017年1月1日起施行。

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