日前，銀川市人民政府網(wǎng)站發(fā)布《銀川市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務(wù)辦法（試行）的通知》（銀政辦規(guī)發(fā)〔2019〕8號(hào)）�！锻ㄖ凤@示，《銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務(wù)辦法（試行）》（簡(jiǎn)稱：《辦法》）將原來只能在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（線下）診治的門診大病就診醫(yī)療費(fèi)用支付制度擴(kuò)展到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（線上）。2019年10月1日起率先試點(diǎn)推廣高血壓、糖尿病兩個(gè)病種患者簽約診療服務(wù)，試行期一年。
《辦法》明確了參保人員就醫(yī)流程：取得銀川市高血壓、糖尿病門診大病待遇資格的參保人員，可自主選擇一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為該門診大病線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約就醫(yī)。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立參保人員首次簽約、變更簽約、身份認(rèn)證等信息，并于簽約當(dāng)日24時(shí)前將信息傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人員自簽約之日起，按照規(guī)定享受線上門診大病待遇；每年6月1日至6月30日、12月1日至12月30日，可重新選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并簽約。 對(duì)于業(yè)內(nèi)關(guān)注的線上、線下醫(yī)保限額問題，《通知》規(guī)定參保人員可自愿選擇線上線下同時(shí)醫(yī)療，報(bào)銷限額合并計(jì)算。線上門診大病實(shí)行病種最高支付限額管理，與線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)捆綁使用，按照自治區(qū)統(tǒng)一發(fā)布的門診大病年度病種最高限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，參保人員取得多個(gè)門診大病待遇資格的，線上門診大病最高支付限額折算順序及年度累計(jì)最高限額按照自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行；線上門診大病限額為折算后的該病種最高支付限額。對(duì)于患者關(guān)心的醫(yī)保報(bào)銷比例問題，《辦法》明確了報(bào)銷比例與線下相同，城鎮(zhèn)職工門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為75%。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的人員，按照銀川市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照一、二、三擋繳費(fèi)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為50%、60%、65%。參保人員住院期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病待遇停止享受�！掇k法》明確了門診大病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員線上就醫(yī)只需支付本人應(yīng)自付費(fèi)用部分；由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定期結(jié)算；結(jié)算時(shí)，先結(jié)算支付90%，剩余部分，待年終考核后，根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)算支付。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別結(jié)算�！锻ㄖ诽貏e要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控（智能審核）信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，并及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參�；颊叩暮灱s及就醫(yī)信息。實(shí)際上，早在2017年3月，銀川市政府就發(fā)布了《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》（銀政辦發(fā)〔2017〕39號(hào)），開始試行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保就醫(yī)報(bào)銷制度，但當(dāng)時(shí)門診大病并未納入醫(yī)保。據(jù)了解，銀川市此前已將包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等在內(nèi)的30個(gè)病種確定為醫(yī)保門診大病范圍。截至2018年12月底，全市辦理《門診大病處方本》的參保人員共有120163人。此次線上先從高血壓、糖尿病兩個(gè)病種試點(diǎn)一年，屆時(shí)總結(jié)試點(diǎn)效果后決定是否放大效應(yīng)。
