首先我們需要明確的是三門峽職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于三門峽城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例，一般來說，三門峽職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,三門峽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%。三門峽職工醫(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔，且單位承擔較大部分，個人承擔較小部分。2019年三門峽職工醫(yī)療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關于三門峽職工醫(yī)療保險報銷的相關知識。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是社會保險制度中最重要的險種之一，是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。社會保險制度依據(jù)憲法建立，強制性是其主要特征之一。社會保險強調權利義務相對應，其強制性不僅體現(xiàn)在享受權利方面，同時體現(xiàn)在應盡義務方面，按時足額繳納社會保險費就是用人單位和個人應盡的社會保險義務。
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建立原則
基本醫(yī)療保險的水平要與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。
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覆蓋范圍
城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工、黨政機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
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參保繳費
（一）單位參保
新建單位自成立之日起30日內持營業(yè)執(zhí)照、批準成立文件、組織機構代碼證、法人證書、法人代表身份證、《社會基本醫(yī)療保險登記表》到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
（二）個人參保
用人單位新錄用人員必須在30日內持勞動合同、入編通知書、調令或其他證明材料（行政、事業(yè)單位）、起薪當月工資表、《三門峽市職工基本醫(yī)療保險關系建立（恢復）申報表》和身份證復印件為職工辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
（三）繳費費率
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的7%，職工繳費率為本人上年度工資收入的2%。
（四）繳費基數(shù)
參保職工工資收入低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數(shù)繳納，高于300%的，按照300%為基數(shù)繳納。
（五）繳費年限
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行累計繳費年限制度。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，參加職工基本醫(yī)療保險累計繳費男職工滿25年、女職工滿20年且實際繳費年限不低于10年。
累計繳費年限為視同繳費年限與實際繳費年限之和。視同繳費年限是指2000年9月30日前職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。
（六）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系轉移
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員到新參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構填報《關系轉移接續(xù)申請表》,并由新參保地出具《關系轉移接續(xù)聯(lián)系函》,然后到原參保地社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，憑《關系轉移接續(xù)聯(lián)系函》出具《參保憑證》，參保人員持《參保憑證》到新參保地社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉移接續(xù)手續(xù)。
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待遇享受
（一）個人賬戶待遇
1、基本用途。醫(yī)療保險個人賬戶資金用于支付參保職工在定點醫(yī)院門診就醫(yī)或藥店購藥等費用、住院起付標準以下費用和統(tǒng)籌基金支付范圍內應由個人負擔的住院醫(yī)療費用。個人賬戶年終結余部分，轉入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計息。參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關系終止，個人賬戶結余由法定繼承人依法繼承。
2、計入比例。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的醫(yī)療保險費按下列比例劃入個人賬戶：45周歲以下職工，按其繳費工資的1.0%劃入；45周歲以上職工，按其繳費工資的1.5%劃入；退休（退職）人員按本單位職工平均繳費工資的3.8%劃入。
（二）統(tǒng)籌基金待遇
統(tǒng)籌基金用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用。一個自然年度內，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元。
1、住院醫(yī)療待遇
（1）起付標準。起付標準是指統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用的起始標準，標準以下的部分由個人自付。我市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用起付標準為：一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）400元；二級醫(yī)療機構600元；三級醫(yī)療機構800元。在一個自然年度內兩次以上住院的，第二次及以后的起付標準按以上標準的50%執(zhí)行。
（2）支付比例。城鎮(zhèn)職工在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為：二級及以下醫(yī)療機構90%（退休人員92%）；三級醫(yī)療機構85%（退休人員87%）。轉往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。
3、門診重癥慢性病待遇
將慢性腎功能不全失代償期（非透析治療）等19種疾病確定為門診重癥慢性病。經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構鑒定符合條件的，參保職工可選擇一家定點醫(yī)療機構作為門診重癥慢性病定點治療醫(yī)院，其在該院發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按照在職職工90%、退休人員92%的比例報銷。門診重癥慢性病實行有效期限管理，統(tǒng)籌基金限額結算。
病種名稱 | 月統(tǒng)籌限額 | 鑒定管理 | 有效期限 | |
慢性腎功能不全失代償期（非透析治療） | 1800元 | 即時辦理。出院后持住院病歷及診斷證明書復印件、兩張一寸照片隨時申請辦理，次月起享受待遇。其中，急性腦血病病后遺癥限腦血管支架置入術后患者，II度以上心衰限冠脈支架、人工瓣膜、起搏器置入以及冠脈搭橋術后患者，其余情形按季度辦理。 | 長期有效 | |
異體臟器移植 | 無 | |||
惡性腫瘤 | 無 | |||
再生障礙性貧血 | 1000元 | |||
慢性肝炎肝硬化 | 500元 | |||
重癥肌無力 | 400元 | |||
帕金森氏病 | 300元 | |||
骨髓增生異常綜合征 | 800元 | |||
急性腦血管病后遺癥 | 300元 | |||
II度以上心衰 | 400元 | |||
膠原類疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 600元 | ||
| 類風濕性關節(jié)炎 | 季度辦理。每季度第1個月持住院病歷復印件、一張一寸照片提出申請，填寫《申請表》，第2個月組織開展資料鑒定，并對經(jīng)資料鑒定無法確定結論的個別病歷，對參保人員進行現(xiàn)場體檢鑒定，第3個月網(wǎng)上公示鑒定通過結果，下季度起享受待遇。 | 有效期限為5年，70歲以上參�；颊唛L期有效 | ||
| 硬皮病 | ||||
重癥糖尿病 | 400元 | |||
阻塞性肺氣腫 | 200元 | |||
肺結核 | 200元 | |||
II期以上高血壓 | 250元 | |||
重性精神病 | 600元 | |||
股骨頭壞死 | 300元 | |||
甲狀腺功能亢進 | 200元 | |||
視神經(jīng)萎縮 | 300元 | |||
參保職工經(jīng)鑒定有兩種或兩種以上門診重癥慢性病病種的，其中鑒定患有重性精神病或結核病時，可增加一家�？贫c醫(yī)療機構為門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構。
慢性腎功能不全失代償期（非透析治療）、重癥糖尿病、急性腦血管病后遺癥、II度以上心衰、II期以上高血壓病種之間互為并發(fā)癥或伴發(fā)癥，治療方案上存在交叉，稱為“關聯(lián)病種”。凡通過“關聯(lián)病種”中多個病中認定的，限額標準以最高的病種作為第一病種按100%核定，其余病種按該病種限額標準的50%核定。
參保職工享受門診重癥慢性病待遇的病種數(shù)量原則上不超過3種，一次購藥量最長不超過1個月。
3、門診重特大疾病待遇
（1）病種范圍。將終末期腎病門診血液透析治療等22種疾病及治療方式確定為門診重特大疾病，納入重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時納入門診重癥慢性病病種范圍。已享受重特大疾病醫(yī)療保障門診病種待遇的參保職工，在住院治療時，不能重復享受相關待遇。門診重特大疾病病種及治療方式如下：
病種名稱 | 治療方法 | |
終末期腎病 | 門診血液透析（含血液透析濾過） | |
| 門診腹膜透析 | ||
血友病 | 凝血因子治療 | |
慢性粒細胞性白血病 | 伊馬替尼（片劑，商品名“格列衛(wèi)”） | |
| 伊馬替尼（片劑，商品名“昕維”、“格尼可”、“諾利寧”） | ||
| 達沙替尼（片劑，商品名“施達賽”） | ||
| 達沙替尼 (片劑，商品名“依尼舒”） | ||
| 尼洛替尼 (膠囊劑，商品名“達希納”) | ||
非小細胞肺癌 | 腫瘤表皮生長因子受體（EGFR）敏感突變的非小細胞癌患者一線治療；限化療治療EGFR敏感突變（不含耐藥突變）的晚期非小細胞癌患者。 | �？颂婺� (片劑，商品名“凱美納”) |
| 吉非替尼 (片劑，商品名“易瑞沙”、“伊瑞可”) | ||
| 厄洛替尼(片劑，商品名“特羅凱”) | ||
胃腸間質瘤 | 伊馬替尼（片劑，商品名“格列衛(wèi)”） | |
| 伊馬替尼（片劑，商品名“昕維”、“格尼可”、“諾利寧”） | ||
乳腺癌 | 曲妥珠單抗（注射劑，商品名“赫賽汀”） | |
| 拉帕替尼 (片劑，商品名“泰立沙”) | ||
| 氟維司群 (注射劑，商品名“芙仕得”) | ||
胃癌 | 曲妥珠單抗（注射劑，商品名“赫賽汀”） | |
| 阿帕替尼 (片劑，商品名“艾坦”) | ||
鼻咽癌 | 尼妥珠單抗 (注射劑，商品名“泰欣生”) | |
外周T細胞淋巴瘤 | 西達本胺(片劑，商品名“愛譜沙”) | |
腎癌 | 索拉非尼(片劑，商品名“多吉美”) | |
| 依維莫司(片劑，商品名“飛尼妥”) | ||
胰腺神經(jīng)內分泌瘤 | 依維莫司(片劑，商品名“飛尼妥”) | |
腎血管平滑肌脂肪瘤 | 依維莫司(片劑，商品名“飛尼妥”) | |
多發(fā)性骨髓瘤 | 來那度胺(片劑，商品名“瑞復美”) | |
前列腺癌 | 阿比特龍(片劑，商品名“澤珂”) | |
多發(fā)性硬化 | 重組人干擾素β-1b (注射劑，商品名“倍泰龍”) | |
黃斑變性 | 門診手術治療，療康柏西普 (眼用注射液，商品名“朗沐”) | |
| 門診手術治療，雷珠單抗(眼用注射液，商品名“諾適得”) | ||
肌萎縮側索硬化 | 利魯唑 (片劑，商品名“協(xié)一力”) | |
| 利魯唑(片劑，商品名“力如太”) | ||
原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥 | 靜注人免疫球蛋白(pH4) | |
特發(fā)性肺纖維化 | 吡非尼酮(膠囊劑，商品名“艾思瑞”) | |
肝癌 | 索拉非尼(片劑，商品名“多吉美”) | |
甲狀腺癌 | 索拉非尼(片劑，商品名“多吉美”) | |
急性早幼粒細胞白血病 | 維A酸 (片劑) | |
| 復方黃黛片(片劑，商品名“柏雪康”) | ||
（2）救治程序。參保職工憑診斷證明或檢查報告單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構即時審核確認后，一個自然年度內，可選擇一家醫(yī)療機構作為定點救治醫(yī)院。參保職工到定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師處就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)學評估符合條件的，按照重特大疾病醫(yī)療保障政策享受待遇。
（3）支付比例。治療門診重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用不設起付標準，實行限額管理，符合規(guī)定參保職工的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照門診腹膜透析90%、其余門診病種85%的比例支付，且支付金額不得超過規(guī)定的限額標準。
參保職工享有終末期腎病、血友病、慢性粒細胞白血病、非小細胞肺癌、胃腸間質瘤待遇時，個人不再負擔乙類藥品和乙類醫(yī)療服務項目首自付費用。
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城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險
（一）基本概念
大額醫(yī)療費補充保險是指單位及職工在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，再繳納一定數(shù)額的保險費，引入商業(yè)保險機制，建立職工大額醫(yī)療費補充保險基金，用于支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。
（二）繳費標準
2018、2019年度，大額醫(yī)療費補充保險費繳費標準為每人每年130元。
（三）支付比例
在一個保險年度內，參保職工因病發(fā)生的超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費補充保險基金按照相關規(guī)定支付90%，個人負擔10%。
（三）最高支付限額
一個自然年度內，大額醫(yī)療費補充保險最高支付限額為35萬元。
