上海市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保政策具體如何呢?大家對此是否有所了解呢?今天我們就一起來了解一下吧!
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則
為了保證本市醫(yī)療保險制度的實施，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》)，制定本細(xì)則。
一、適用范圍
(一)《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。
(二)《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括：
1、在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員;
2、受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人;榮軍院的革命傷殘軍人;退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員;在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員;軍隊退休回滬安置人員。
3、用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。
二、醫(yī)療保險的登記
(一)用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險局根據(jù)《醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的要求，會同市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。
(二)用人單位應(yīng)當(dāng)向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時，參加醫(yī)療保險的結(jié)算戶應(yīng)當(dāng)與其參加基本養(yǎng)老保險的結(jié)算戶一致。
(三)區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將用人單位進行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心人(四)《醫(yī)療保險辦法》實施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險、門診急診部分項目醫(yī)療保險以及退休人員門診急診醫(yī)療保險和享受公費醫(yī)療的用人單位，《醫(yī)療保險辦法》實施時無需重新辦理登記手續(xù)，其醫(yī)療保險關(guān)系自動確立。
三、醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受
(一)用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費和地方附加醫(yī)療保險費(以下簡稱醫(yī)療保險費)，繳費基數(shù)和繳費年度與基本養(yǎng)老保險一致。
(二)從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費的次月起，職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)和地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱附加基金)支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇(以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇)，以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。
(三)應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫(yī)療保險費的次月，職工恢復(fù)醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負(fù)擔(dān)。
四、醫(yī)療保險繳費年限的計算
《醫(yī)療保險辦法》所稱的醫(yī)療保險繳費年限，包括醫(yī)療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：
(一)實際繳費年限為自《醫(yī)療保險辦法》實施后職工實際繳納醫(yī)療保險費的年限。 (二)視作繳費年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險辦法》實施前個人繳納基本養(yǎng)老保險費的年限。
五、職工醫(yī)療保險憑證
(一)職工的醫(yī)療保險憑證，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦)通過用人單位向職工發(fā)放;無用人單位的退休人員，可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放。
(二)職工應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保險憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險憑證所發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險基金和附加基金也不予結(jié)算。
(三)職工醫(yī)療保險憑證損壞的，應(yīng)持本人有效身份證明、損壞的醫(yī)療保險憑證，到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理換證手續(xù)。
(四)職工醫(yī)療保險憑證損壞、遺失的，應(yīng)當(dāng)憑本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報損、報失手續(xù)，也可先進行電話報失，并在48小時內(nèi)再辦理書面報失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報失后1小時內(nèi)，即停止該醫(yī)療保險憑證此后的使用。電話報失后未在規(guī)定時間內(nèi)辦理書面報失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復(fù)原醫(yī)療保險憑證的使用。
六、職工就醫(yī)
(一)職工需門診大病醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)先憑市醫(yī)療保險局規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的有關(guān)醫(yī)療證明，到醫(yī)療機構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。
(二)居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);當(dāng)?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行。
(三)職工因工傷、職業(yè)病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)出示有關(guān)證明。
七、醫(yī)療保險年度
(一)本市實行醫(yī)療保險年度(以下簡稱醫(yī)保年度)，醫(yī)保年度為每年的1月1日至12月31日。個人醫(yī)療帳戶的資金計人數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額)、附加基金的支付以及由附加基金支付前個人自負(fù)費用段標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn))等，均按一個醫(yī)保年度計算。
(二)在同一醫(yī)保年度中，職工新參加或者恢復(fù)參加醫(yī)療保險的，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)不變。
(三)在同一醫(yī)保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉(zhuǎn)為退休的，在實際結(jié)算時按退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(四)職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保年度的，按實際結(jié)算時醫(yī)保年度的起討標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額執(zhí)行。
(五)在同一醫(yī)保年度中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門急診醫(yī)療費用中的自負(fù)額，在職時按在職職工的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，退休時按退休人員的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工在退休前自負(fù)的門急診醫(yī)療費用未達(dá)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)繼續(xù)自負(fù)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)。
八、醫(yī)療費用的零星報銷
(一)職工在外省市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險憑證報損、報失期間急診的醫(yī)療費用先由職工個人支付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
(二)醫(yī)療費用零星報銷時，個人醫(yī)療帳戶資金的扣減、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，按照職工申請零星報銷時醫(yī)保年度的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(三)職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用的零星報銷，應(yīng)當(dāng)按本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。職工能夠提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，可以參照執(zhí)行當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請零星報銷時不得同時依照兩個地區(qū)的規(guī)定。
(四)職工應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個月內(nèi)，提出零星報銷醫(yī)療費用的申請。
九、其他
(一)本市老紅軍、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人，不建立個人醫(yī)療帳戶，不實行個人自負(fù)醫(yī)療費，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費用單獨結(jié)算、單獨管理。
(二)《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的個人醫(yī)療帳戶資金計入標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保險局在每一醫(yī)保年度開始前按照有關(guān)規(guī)定確定并公布。
(三)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協(xié)議等，由市醫(yī)療保險局統(tǒng)一制作。
(四)個人醫(yī)療帳戶管理、醫(yī)療保險結(jié)算以及定點零售藥店管理辦法，由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門另行制定。
(五)本實施細(xì)則由市醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)解釋。
(六)本實施細(xì)則與《醫(yī)療保險辦法》同時施行。
延伸閱讀：上海進一步提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平
上海市政府6日發(fā)布城鄉(xiāng)居民大病保險新政策，著力提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平，將惡性腫瘤治療等四類疾病報銷比例再度提高，進一步減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
今年1月1日起實施的《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》明確，城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度進行籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額2%左右，采取分期劃撥方式。
辦法規(guī)定，對因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等四類疾病，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人承擔(dān)費用，城鄉(xiāng)居民大病保險資金報銷比例從原來的50%提高到55%，進一步減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
上海高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用，也一并納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。
新政策還明確支持商業(yè)健康保險信息與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息進行必要的共享，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，逐步實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
