江蘇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見已經(jīng)出臺(tái)實(shí)施，具體內(nèi)容如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
江蘇省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見
各市、縣(市、區(qū))人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))精神，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，深化綜合醫(yī)改試點(diǎn)，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
認(rèn)真系列重要講話特別是視察江蘇重要講話精神，落實(shí)國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和綜合醫(yī)改試點(diǎn)重要內(nèi)容，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.積極穩(wěn)妥、有序推進(jìn)。積極做好管理體制調(diào)整、醫(yī)保政策完善、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化等工作，穩(wěn)步推進(jìn)制度整合。加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。堅(jiān)持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要以實(shí)施全民參保計(jì)劃為抓手，進(jìn)一步完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各設(shè)區(qū)市要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，統(tǒng)一并合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人與政府分擔(dān)比例。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，用2-3年時(shí)間逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度，中小學(xué)生和大專院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以社區(qū)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人保費(fèi)代征工作。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定給予資助。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)和續(xù)保方式。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
各設(shè)區(qū)市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。按照整合后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費(fèi)檔次的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，有效減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推動(dòng)兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費(fèi)和大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄，明確支付范圍。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。
將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。各設(shè)區(qū)市要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制，并負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。省級(jí)管理機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。
(六)統(tǒng)一基金管理。
合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；稹：喜⑶�，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對(duì)基金進(jìn)行清算，對(duì)基金的結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行審計(jì)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。基金獨(dú)立核算、專戶管理，基金預(yù)算由同級(jí)政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶�、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。基金當(dāng)年結(jié)余率控制在10%以內(nèi)。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。加強(qiáng)基金監(jiān)督和審計(jì)，強(qiáng)化預(yù)決算管理，嚴(yán)格規(guī)范基金支出，確�；鸢踩暾⑵椒�(wěn)運(yùn)行。
三、理順管理體制
(一)統(tǒng)一行政管理。
整合各級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理職責(zé)，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，由人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)，會(huì)同有關(guān)部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等工作。
(二)整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，按照“編隨事走、人隨編走”原則，將衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)管理的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)等，整體移交人力資源社會(huì)保障部門，實(shí)行基本醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績效考核。
(三)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
完善管理運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理服務(wù)效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)建立競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)辦機(jī)制，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。整合前已經(jīng)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，要深化探索創(chuàng)新并加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)管。繼續(xù)推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。
(四)建立醫(yī)保管理會(huì)商機(jī)制。
各地要發(fā)揮多部門優(yōu)勢(shì)，由人力資源社會(huì)保障部門牽頭，衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)等部門參與，建立會(huì)商機(jī)制，共同研究醫(yī)�；鹬Ц逗歪t(yī)保服務(wù)目錄、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等，聯(lián)動(dòng)制定相關(guān)政策措施。各級(jí)深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要定期研究基本醫(yī)保重要政策，統(tǒng)籌政策制定和調(diào)整，強(qiáng)化各項(xiàng)政策銜接，協(xié)調(diào)解決矛盾問題
