各區(qū)縣(市)人力資源和社會保障局:
經(jīng)研究并報市人民政府同意,2015年元月1日起所有區(qū)縣(市)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作,現(xiàn)將《益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案(試行)》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。于2015年3月底前按方案要求完成承辦大病保險的商業(yè)保險機構招標遴選工作,2015年4月啟動大病保險補償工作(2015年元月1日開始計算大病保險費用)。組織實施進展情況和遇到的具體問題,請及時反饋。
附件:益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案(試行)
益陽市人力資源和社會保障局
12月22日
益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案
(試行)
為健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據(jù)國務院《關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)、國家發(fā)展改革委等六部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)、《關于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案>的通知》(湘發(fā)改醫(yī)改[2013]589號)、《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(湘醫(yī)改[2014]8號)等有關規(guī)定,結合我市實際,制定本方案。
一、總體要求
把維護人民群眾健康權益放在首位,在基本醫(yī)療保障的基礎上,緊密圍繞進一步提高重特大疾病保障水平的核心任務,探索建立起覆蓋我市城鄉(xiāng)居民、運行穩(wěn)定的大病保險制度,對大病患者發(fā)生高額醫(yī)藥費用給予進一步保障,切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
二、基本原則
堅持以人為本,統(tǒng)籌安排的原則;堅持政府主導,部門配合,承辦大病保險的商業(yè)保險機構參與的原則;堅持收支平衡,保障適度,持續(xù)發(fā)展的原則;堅持公開、公平、公正原則;堅持科學管理,民主監(jiān)督的原則。
三、大病保險保障內(nèi)容
(一)保障對象
參加了我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民、在益高校大學生(以下統(tǒng)稱參保人員)適用本辦法。
(二)保障范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對基本醫(yī)療報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用(醫(yī)療費用是指參保人員實際發(fā)生的、符合益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄規(guī)定的醫(yī)療費用)給予保障。
為進一步開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作,對省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的重大疾病按有關規(guī)定納入大病保障范圍。
社會保險行政主管部門依法認定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構或經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準就診的非定點醫(yī)療機構發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療保險報銷范圍。
(三)保障水平
城鄉(xiāng)居民大病保險起付線:參保城鄉(xiāng)居民個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到上一年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入。2015年為1.3萬元。
城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險支付比例按超過起付線的合規(guī)醫(yī)療費用分段制定支付比例:起付線以上至10萬元(含)以內(nèi)、10萬-15萬元(含)、15萬元-20萬元(含),分別報銷50%、60%、70%。建立大病保險封頂線,個人納入報銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費內(nèi)最高額度為20萬元/年。
鼓勵大病患者在區(qū)縣(市)域內(nèi)就醫(yī),引導診療服務下沉,加快形成“大病不出縣”格局。對未經(jīng)批準在市外就診發(fā)生的醫(yī)療費用符合大病保障支付條件的,按上述比例的90%報銷。
建立與醫(yī)療救助政策銜接機制。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員及區(qū)縣(市)政府規(guī)定的其他特殊困難群眾的醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險補償后的剩余部分,按醫(yī)療救助相關規(guī)定再給予醫(yī)療救助。
(四)除外責任
下列情形之一所發(fā)生的自負醫(yī)藥費用,不列入大病保險補償范圍:
1.門診、急診費用(《益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》第二十八條規(guī)定的急診費用除外);
2.有責任方意外傷害的醫(yī)療費用;
3.超過益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的目錄管理范圍或省級衛(wèi)生行政部門確定的重大疾病藥品報銷范圍外的醫(yī)療費用。
四、大病保險資金籌集
(一)資金來源
大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按一定比例劃撥,也可利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結余解決。
(二)籌資標準
城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準不超過當年城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標準的5%。2015年為每人20元。
(三)統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民大病保險試行政策層面的市級統(tǒng)籌,財務核算和業(yè)務經(jīng)辦試行屬地管理、分級經(jīng)辦。確保全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準、待遇標準、業(yè)務經(jīng)辦流程、網(wǎng)絡系統(tǒng)平臺的統(tǒng)一。具體業(yè)務經(jīng)辦由各區(qū)縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機構與承辦大病保險的商業(yè)保險機構負責。
大病保險資金按醫(yī)保政策實行收支兩條線管理,資金的撥付程序應當按時序進度原則,先由承辦大病保險的商業(yè)保險機構提出申報,醫(yī)保經(jīng)辦機構按協(xié)議提出撥付方案報社會保險行政主管部門和財政部門審核后撥付。
五、大病保險承辦方式
(一)確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構
城鄉(xiāng)居民大病保險的業(yè)務經(jīng)辦采取向商業(yè)保險機構購買服務的方式,由區(qū)縣(市)社會保險行政部門和財政部門按照全市統(tǒng)一的公開招標程序和要求,通過政府采購選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。
(二)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件
承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具有省政府或省保監(jiān)委認可在湖南省開展大病保險業(yè)務的經(jīng)營資質(zhì)。
(三)規(guī)范大病保險政府采購與合同管理
承辦大病保險的商業(yè)保險機構的確定必須堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全政府采購機制,規(guī)范公開招標程序。通過公開招標,大病保險由中標的商業(yè)保險機構承辦。醫(yī)保經(jīng)辦機構與中標的商業(yè)保險機構簽訂合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限暫定為1年(1年期內(nèi)合作雙方均如實履行合同的,可以根據(jù)全市統(tǒng)一調(diào)整的實施辦法續(xù)簽2年合同)。在政策允許的范圍內(nèi),向招標人提供參保人員的相關醫(yī)療數(shù)據(jù),供投標人合理預測補償參數(shù)、測算相關費用。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構盈利率。社會保險行政主管部門會同財政部門遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制大病保險承辦機構盈利率,對超額結余及虧損建立相應的風險調(diào)劑機制。大病保險承辦機構目標凈賠付率為95%,5%作為承辦大病保險的商業(yè)保險機構的相關工作經(jīng)費。通過強化監(jiān)管使實際賠付率在95%?85%之間的,按50%的比例列支承辦大病保險的商業(yè)保險機構工作經(jīng)費,50%返回醫(yī);;低于85%部分的資金結余,全部返回醫(yī);;實際賠付率在100%?110%之間的虧損額,由醫(yī);鸱謸50%;超過110%以上的虧損額,醫(yī);鸩辉俜謸
(四)提升管理服務能力和水平
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報銷后需個人負擔的合規(guī)住院醫(yī)療費用,符合大病保險條件的,由承辦大病保險的商業(yè)保險機構按政策支付。具體支付操作流程按照全市統(tǒng)一的辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機構和承辦大病保險的商業(yè)保險機構協(xié)商制定。承辦大病保險的商業(yè)保險機構應加強與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務機構的工作銜接,組建專門負責大病保險經(jīng)辦服務工作的隊伍,切實做好大病保險理賠接待、檔案整理,參與費用審核、醫(yī)療巡查,配合處理違規(guī)等工作,維護參保人員信息安全。大病保險采取與基本醫(yī)療保險、民政醫(yī)療救助“一站式”即時結算服務,簡化報賬手續(xù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保險費實行單獨核算,確保資金安全,保證支付能力。承辦大病保險的商業(yè)保險機構要發(fā)揮風險管理、精算等優(yōu)勢,加大產(chǎn)品和服務創(chuàng)新力度,提供高效優(yōu)質(zhì)服務。
(五)大病保險結算原則
1.定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療結算:參保人在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行即時結報制度。參保人住院醫(yī)療終結,個人只需繳納自付部分費用,其余可報銷的基本醫(yī)療和大病保險醫(yī)療費用先由定點醫(yī)療機構墊付,定點醫(yī)療機構向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報結算,承辦大病保險的商業(yè)保險機構按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。
2.符合規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地務工探親旅游等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構大病保險結算:參保人經(jīng)批準的因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地務工探親旅游等異地住院醫(yī)療的在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構發(fā)生的大病保險費用,應先告知醫(yī)保經(jīng)辦機構,醫(yī)保經(jīng)辦機構和承辦大病保險的商業(yè)保險機構跟蹤監(jiān)督,并先由個人墊付。出院后,參保人持相關的資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)保和大病保險報銷。
(六)加強和完善大病保險的信息化建設
各醫(yī)保經(jīng)辦機構、聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構、承辦大病保險的商業(yè)保險機構、民政等單位,要盡快加強和完善全市統(tǒng)一的大病保險的信息系統(tǒng)開發(fā)和建設,實現(xiàn)大病管理的信息對接,所需建設經(jīng)費由保險公司承擔。
(七)加強監(jiān)督管理
1.加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門應各司其職,配合協(xié)同,切實保障參保人權益。
2.加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質(zhì)量。區(qū)縣(市)社會保險行政部門要會同衛(wèi)生部門加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管,健全定點醫(yī)療機構考核機制,定期組織對醫(yī)療機構的考核,規(guī)范醫(yī)療行為,引導合理診療。承辦大病保險的商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合,加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療行為及醫(yī)療費用情況及時向衛(wèi)生等相關部門報告并協(xié)同管理,合理控制醫(yī)療費用。
3.建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。社會保險行政部門應將與承辦大病保險的商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。承辦大病保險的商業(yè)保險機構應每月定期向招標人、財政部門、金融辦、保險行業(yè)協(xié)會提供大病保險統(tǒng)計報表和報告,并按要求公布相關信息。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式,暢通信訪受理渠道,及時處理群眾反映的問題。
六、工作要求
(一)加強組織領導
各區(qū)縣(市)要建立城鄉(xiāng)居民大病保險工作聯(lián)席會議制度。聯(lián)席會議召集人為區(qū)縣(市)政府分管人社工作的副區(qū)縣(市)長,發(fā)改、人社、衛(wèi)生、財政、民政、審計、金融辦、保險行業(yè)協(xié)會等部門為成員單位。發(fā)改委牽頭做好綜合協(xié)調(diào)工作,強化對醫(yī)療服務機構執(zhí)行物價政策的監(jiān)督檢查和處理;人社局作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對履約的承辦大病保險的商業(yè)保險機構進行考核,督促承辦大病保險的商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平;衛(wèi)生局要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員管理和監(jiān)督;財政局要加強對大病保險基金的管理;民政局要做好民政救助與大病保險的銜接工作;審計局應按規(guī)定進行嚴格審計;金融辦和保險行業(yè)協(xié)會要加強對商業(yè)保險機構承辦資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,加大違規(guī)和不正當競爭行為的查處力度。聯(lián)席會議成員單位要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),形成合力,建立大病保險試點工作協(xié)調(diào)推進機制。
(二)注重宣傳引導
各級有關部門應加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識,使這項惠民政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
本方案從2015年1月1日起開始實施,實施期限1年,待省有關部門出臺大病保險辦法或指導意見后,報市人民政府常務會議審議修訂。