為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年河源大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、河源大病救助政策規(guī)定
河源市大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
為切實(shí)減輕我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)�！保﹨⒈Ｈ艘虿∽≡横t(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，繼續(xù)實(shí)施城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”），對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
一、總體要求
根據(jù)國家、省工作部署和進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的實(shí)際需要，通過競爭擇優(yōu)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，著力提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、運(yùn)行質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷增強(qiáng)重特大疾病保障能力，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供有益補(bǔ)充，防范和解決參保人因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)互助共濟(jì)和社會公平。
二、實(shí)施原則
大病保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本、保障大病”的原則，不斷提高大病保險(xiǎn)服務(wù)的可及性。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機(jī)構(gòu)和資金管理。
三、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌考慮本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)做好資金測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)具體保費(fèi)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門測算報(bào)市政府審定后執(zhí)行。
（二）資金來源。分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤鳛榇蟛”ｋU(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鸬亩嗲阑I資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
（三）資金撥付�；I集的大病保險(xiǎn)資金（扣除5%的質(zhì)量保證金后）按季度（年度內(nèi)新增參保人按月）撥付給承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（保證金的支付方式在與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議中另行明確）。
四、保障對象
大病保險(xiǎn)保障對象為城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員（含隨父母享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的新生兒）。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人具體分為一般人群，脫貧人口和最低生活保障對象，特困供養(yǎng)人員、孤兒等三類；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人具體分為一般人群和困難職工。國家、省、市對醫(yī)療救助對象有新規(guī)定的，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、保障范圍
（一）支付范圍。
城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人發(fā)生的，符合基本醫(yī)保規(guī)定的當(dāng)年累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特定病種項(xiàng)目費(fèi)用總額，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)。
1.一年度內(nèi)參保人只承擔(dān)一個大病起付標(biāo)準(zhǔn)；
2.參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為市統(tǒng)計(jì)局公布的上上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入數(shù)的一半；
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為一般人群的30%；
4.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為一般人群的20%。
（三）報(bào)銷比例。
1.參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為60％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為65％；10萬元以上部分報(bào)銷比例為75％。
2.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為75％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為80％；10萬元以上部分報(bào)銷比例為85％。
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為85％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為90％；10萬元以上部分報(bào)銷比例為95％。
（四）年度最高支付限額。
一般人群大病保險(xiǎn)年度最高限額為上上年度我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)的6倍。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口、最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工等不設(shè)年度最高支付限額。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險(xiǎn)的支付比例。
六、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)
遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)測算和合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧率，因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（一）設(shè)定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率為當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資總額的2.5%（包括運(yùn)營成本），超過2.5%以上盈利返還給城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金。
（二）設(shè)定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損率為當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資總額的2.5%；若當(dāng)年虧損率超過2.5%，超出部分由基金與承保公司分別按1∶1比例分擔(dān)。
（三）政策性虧損的具體條款，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，由市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心在大病保險(xiǎn)協(xié)議中予以明確。
七、承辦管理
市醫(yī)保局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)規(guī)定以及政府公開招標(biāo)程序，通過公開招標(biāo)依法確定承辦全市大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
（一）資質(zhì)條件。
1.承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須符合法律規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與承辦當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算。擬承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽(yù)。
3.在我市設(shè)立中心支公司以上分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力。
（二）合同管理。
1.合同簽訂。市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心按照招標(biāo)文件與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任義務(wù)、籌資和保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。
2.合同履行。為保證大病保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行，合同期限原則上不低于3年。合同期間，如遇政策性調(diào)整等問題，經(jīng)合同雙方協(xié)定可做相應(yīng)動態(tài)調(diào)整。
（三）結(jié)算管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保人為原則，在財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，及時足額支付參保人大病保險(xiǎn)待遇。
（四）管理服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或流動服務(wù)站；充分發(fā)揮自身人才、技術(shù)和管理優(yōu)勢，協(xié)助政府做好大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率；協(xié)助醫(yī)療保障部門加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為等；協(xié)助醫(yī)療保障部門加強(qiáng)診療過程控制、審核醫(yī)療費(fèi)用支出，提高基金的使用效能。
（五）履約規(guī)范。除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同成立后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得解除合同。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途不得單方退出。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不依合同履行責(zé)任的，3年內(nèi)不得承辦本行政區(qū)域范圍內(nèi)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。保險(xiǎn)監(jiān)管部門依法作出行政處罰。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合市醫(yī)療保障局妥善做好銜接過渡工作。建立擔(dān)保機(jī)制，明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部對分支機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的連帶責(zé)任。
（六）信息管理。嚴(yán)格按照《社會保險(xiǎn)個人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息管理，加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對因管理大病保險(xiǎn)獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于管理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)市醫(yī)療保障局授權(quán)，可依托醫(yī)保信息系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。
八、強(qiáng)化監(jiān)管
（一）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)工作的日常監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要將大病保險(xiǎn)資金收支納入醫(yī)保基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平；探索建立大病保險(xiǎn)政策調(diào)整影響評估機(jī)制。財(cái)政、審計(jì)部門要加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格相關(guān)審計(jì)，確保資金規(guī)范合理使用。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管。
（二）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行好協(xié)議職責(zé)。
（三）加強(qiáng)多方參與的社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾的監(jiān)督作用。建立公示制度，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險(xiǎn)年度收支情況等，通過網(wǎng)站、微信等方式向社會公開，接受社會監(jiān)督。
本實(shí)施細(xì)則自2021年5月1日起實(shí)施，有效期5年。實(shí)施過程中，如遇國家、省政策調(diào)整的，按調(diào)整后的規(guī)定執(zhí)行。
二、河源大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
1.參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為60％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為65％；10萬元以上部分報(bào)銷比例為75％。
2.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為75％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為80％；10萬元以上部分報(bào)銷比例為85％。
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為85％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為90％；10萬元以上部分報(bào)銷比例為95％。
三、河源大病救助相關(guān)文章分享
一.2020年河源退休職工大病救助政策,河源大病醫(yī)保范圍救助政策
以下是河源市大病醫(yī)保相關(guān)信息《細(xì)則》規(guī)定，按照科學(xué)測算原則和大病保險(xiǎn)資金控制在當(dāng)年基金收入5%左右原則，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年29元，比原規(guī)定增加11元。隨著保障水平的提高，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。大病保險(xiǎn)保障的對象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員（含隨母享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的新生兒），不需要另外繳費(fèi)，只要達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線，就可享受大病保險(xiǎn)。同時，《細(xì)則》規(guī)定，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的當(dāng)年累計(jì)住院...查看更多
