煙臺大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年煙臺大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、煙臺大病救助政策規(guī)定

煙臺市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、國家醫(yī)療保障局等七部委《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號）《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號）等文件精神，做好人民群眾重特大疾病醫(yī)療保障，聚焦減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，防范因病致貧返貧風(fēng)險，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾和重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障功能，科學(xué)合理確定保障范圍和標準，確保困難群眾獲得必需的基本醫(yī)療保障服務(wù)，不因罹患重特大疾病影響基本生活。堅持公平統(tǒng)一，協(xié)同高效，實現(xiàn)救助范圍、救助標準、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)的“四統(tǒng)一”。堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍和參保資助標準

（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難居民和職工。醫(yī)療救助對象包括：特困人員（含孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、重點困境兒童，下同）、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助�？h級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述醫(yī)療救助對象類別給予相應(yīng)救助。特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者名單由民政部門提供，返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象名單由鄉(xiāng)村振興部門提供。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（二）確定醫(yī)療救助對象參保資助標準。困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實居民基本醫(yī)療保險參保資助政策，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象參加居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予全額資助。各區(qū)市要落實參保主體責(zé)任，做好醫(yī)療救助對象的參保繳費工作，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。資助政策根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和我市實際情況適時調(diào)整。新增醫(yī)療救助對象自納入的次月起享受相關(guān)醫(yī)療保障待遇，退出人員自退出的次月起停止享受相關(guān)醫(yī)療保障待遇。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

三、健全多層次的醫(yī)療保障體系

（三）增強基本醫(yī)保保障功能。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。完善門診保障政策，根據(jù)全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種要求，規(guī)范我市門診慢特病病種和認定標準，加大保障力度，著力減輕醫(yī)療救助對象門診慢特病醫(yī)療費用負擔(dān)。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（四）實施大病保險傾斜政策。

1.實施大病保險按醫(yī)療費用額度補償傾斜政策。發(fā)揮大病保險的補充保障作用，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民實施傾斜政策，其大病保險按醫(yī)療費用額度補償待遇起付標準分別比我市其他參保職工和參保居民降低50%、分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額。具體標準為：

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工，其職工大病保險起付標準由1.2萬元下調(diào)為6000元，個人負擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用6000元以上的部分（含6000元）給予85%的補償，不設(shè)年度最高支付限額。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民，其居民大病保險起付標準為7000元，個人負擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用7000元以上（含7000元）、10萬元以下的部分給予65%的補償;10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予70%的補償;20萬元以上（含20萬元）、30萬元以下的部分給予75%的補償;30萬元以上（含30萬元）的部分給予80%的補償，不設(shè)年度最高支付限額。

2.實施大病保險特殊藥品補償傾斜政策。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民使用大病保險特殊藥品發(fā)生的合規(guī)藥費，取消其2萬元的起付標準，支付比例為80%，年度最高支付限額為40萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（五）明確醫(yī)療救助保障范圍。堅持�；�，妥善解決醫(yī)療救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，醫(yī)療救助支付范圍應(yīng)符合國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。除上級另有規(guī)定外，各區(qū)市不得擅自擴大醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、門診慢特病醫(yī)療費用（含參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等報銷后符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付部分以及基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助年度起付標準以下和最高支付限額以上的費用（以下統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用），按規(guī)定全部納入醫(yī)療救助保障范圍，住院和門診慢特病費用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，防范致貧返貧風(fēng)險。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（六）夯實醫(yī)療救助托底保障功能。醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等報銷后的政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別分類實施救助和再救助，分別設(shè)置年度救助限額。具體標準為:

1.一個自然年度內(nèi)，特困人員按100%比例給予救助,低保對象按80%比例給予救助,返貧致貧人口按70%的比例給予救助,年度救助限額均為3萬元。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助等報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過5000元以上的部分，按70%的比例給予再救助,年度再救助限額為2萬元。

2.一個自然年度內(nèi)，低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過3000元以上的部分，按50%的比例給予救助,年度救助限額為2萬元。

低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助等報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過1萬元以上的部分,按70%的比例給予再救助,年度再救助限額為2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（七）建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助,經(jīng)民政部門認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過1萬元以上的部分，按60%的比例給予救助，年度救助限額3萬元。政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用可追溯至申請之月前12個月，一次身份認定享受一個自然年度的救助待遇和救助限額，一個年度內(nèi)不得重復(fù)申請。具體認定辦法按照省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定的方法執(zhí)行。（市民政局、市醫(yī)保局牽頭，市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（八）積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。支持各級工會組織積極開展職工醫(yī)療互助,對困難職工罹患重特大疾病給予幫扶,減輕職工個人負擔(dān)。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險,引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)探索實施與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。（市民政局、市醫(yī)保局、市總工會、市鄉(xiāng)村振興局、煙臺銀保監(jiān)分局分工負責(zé)）

基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、再救助等政策由市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和我市實際適時調(diào)整。

四、規(guī)范管理服務(wù)

（九）完善高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機制。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助報銷后個人累計負擔(dān)超過全省上年度居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個人累計負擔(dān)超過全省上年度居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測范圍。加強部門溝通，醫(yī)保部門每月將預(yù)警監(jiān)測人員信息分別推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工納入救助范圍。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負責(zé)）

（十）提高綜合服務(wù)管理水平。強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任，對醫(yī)療救助對象應(yīng)優(yōu)先選用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)嚴格執(zhí)行患者知情同意制度。將醫(yī)療救助對象醫(yī)保目錄范圍外費用占比納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議考核管理，減輕醫(yī)療救助對象個人負擔(dān)。強化基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，嚴肅查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求醫(yī)療救助對象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負擔(dān)情形，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。加強對醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在我市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。（市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局分工負責(zé)）

（十一）優(yōu)化救助申請審核程序。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好相關(guān)醫(yī)療救助對象申請受理、身份認定、與醫(yī)保部門的信息推送共享；醫(yī)保部門將相關(guān)部門推送的人員信息及時納入醫(yī)療救助范圍，對其進行系統(tǒng)標識，實行動態(tài)調(diào)整，精準落實待遇，并做好信息反饋。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的，直接享受醫(yī)療救助。動員基層干部,依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用,做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負責(zé)）

（十二）推進一體化經(jīng)辦。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。做好救助對象信息共享、統(tǒng)一標識、資助參保、待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)。做好異地長期居住和臨時外出就醫(yī)的救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，配合推進省內(nèi)和跨省醫(yī)療費用結(jié)算“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

五、強化組織保障

（十三）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。各區(qū)市要落實主體責(zé)任，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。將政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（十四）凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象認定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要落實對醫(yī)療救助的投入保障責(zé)任。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測幫扶對象的認定工作和相關(guān)信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助，幫扶罹患重大疾病的困難職工。

（十五）加強基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定，強化財政事權(quán)責(zé)任，足額預(yù)算安排本級醫(yī)療救助資金。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運行。

（十六）強化基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)辦、掌辦等便民服務(wù)措施，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

本實施方案自2023年1月1日起施行。今后國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、煙臺大病醫(yī)保報銷范圍比例

1.實施大病保險按醫(yī)療費用額度補償傾斜政策。發(fā)揮大病保險的補充保障作用，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民實施傾斜政策，其大病保險按醫(yī)療費用額度補償待遇起付標準分別比我市其他參保職工和參保居民降低50%、分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額。具體標準為：

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工，其職工大病保險起付標準由1.2萬元下調(diào)為6000元，個人負擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用6000元以上的部分（含6000元）給予85%的補償，不設(shè)年度最高支付限額。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民，其居民大病保險起付標準為7000元，個人負擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用7000元以上（含7000元）、10萬元以下的部分給予65%的補償;10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予70%的補償;20萬元以上（含20萬元）、30萬元以下的部分給予75%的補償;30萬元以上（含30萬元）的部分給予80%的補償，不設(shè)年度最高支付限額。

2.實施大病保險特殊藥品補償傾斜政策。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民使用大病保險特殊藥品發(fā)生的合規(guī)藥費，取消其2萬元的起付標準，支付比例為80%，年度最高支付限額為40萬元。

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