東營大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年東營大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、東營大病救助政策規(guī)定

東營市人民政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

東政辦發(fā)〔2022〕19號

各縣區(qū)人民政府，市政府各部門、單位：

為進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號）等文件精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出如下實施意見。

一、總體要求

以思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障作用，堅持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧。堅持公平統(tǒng)一、協(xié)同高效，實現(xiàn)救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、主要任務(wù)

（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍和參保資助標(biāo)準(zhǔn)。

1.明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難居民和職工，按照救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括：特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助�？h級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

2.分類確定醫(yī)療救助對象參保資助標(biāo)準(zhǔn)。困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對救助對象參加居民基本醫(yī)保個人繳費部分實行分類資助，其中對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象給予定額資助，定額資助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會同財政部門研究確定。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（二）強(qiáng)化基本醫(yī)保和大病保險保障功能。

1.發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。補(bǔ)齊門診保障短板，根據(jù)醫(yī)�；�金支撐能力，逐步提高年度醫(yī)保支付限額。按照省級部署，逐步規(guī)范我市門診慢性病基本病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，加大保障力度，著力減輕救助對象門診慢性病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

2.增強(qiáng)大病保險減負(fù)作用。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口的居民大病保險起付線減半，為0.8萬元；個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例提高5個百分點，0.8萬元（含）以上、10萬元以下的部分給予65%補(bǔ)償，10萬元（含）以上、20萬元以下的部分給予70%補(bǔ)償，20萬元（含）以上、30萬元以下的部分給予75%補(bǔ)償，30萬元（含）以上的部分給予80%補(bǔ)償。自2023年1月1日起，特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口的職工大病保險起付線減半，為0.5萬元；起付線以上部分報銷比例提高5個百分點，按照55%比例進(jìn)行報銷。取消上述人員大病保險年度最高支付限額和大病保險特藥起付線。市醫(yī)保部門和財政部門根據(jù)上級要求，適時調(diào)整具體政策標(biāo)準(zhǔn)。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障功能。

1.明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用、門診慢性病費用（包括參照住院和門診慢性病管理單獨支付的藥品費用，下同），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含職工大額醫(yī)療補(bǔ)助，下同）等報銷后政策范圍內(nèi)個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用（以下統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用），按規(guī)定全部納入救助保障范圍，住院和門診慢性病費用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風(fēng)險。醫(yī)療救助基金支付范圍應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，不得擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費用保障范圍。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

2.分類分層實施醫(yī)療救助托底保障。對特困人員、孤兒醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用按100%給予救助，年度救助限額3萬元。對低保對象和返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用按70%給予救助，年度救助限額3萬元。特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口經(jīng)三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用超過3000元以上部分按50%比例給予救助，年度救助限額3萬元。低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象經(jīng)三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用超過10000元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

3.建立因病致貧重病患者依申請救助機(jī)制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助，具體認(rèn)定辦法執(zhí)行省民政廳、省醫(yī)保局等相關(guān)部門規(guī)定。對經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用超過統(tǒng)籌區(qū)上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額2萬元。每年由市醫(yī)保部門、財政部門根據(jù)上年度我市居民人均可支配收入公布因病致貧重病患者申請醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)。個人負(fù)擔(dān)費用可追溯至自申請之月前12個月，一次身份認(rèn)定享受一個醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個年度內(nèi)不得重復(fù)申請。（市民政局、市醫(yī)保局牽頭，市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。

強(qiáng)化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人累計負(fù)擔(dān)超過全省上年居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個人累計負(fù)擔(dān)超過全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測機(jī)制。市醫(yī)保局及時將省醫(yī)保局下發(fā)的預(yù)警監(jiān)測人員信息分別推送至市民政局、市鄉(xiāng)村振興局，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時納入救助范圍，確保應(yīng)助盡助。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負(fù)責(zé)）

（五）規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)。

1.加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，采取靈活多樣的參保繳費方式，確保救助人員應(yīng)保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問題。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，在實現(xiàn)救助對象市域內(nèi)三重制度綜合保障醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)省內(nèi)和跨省醫(yī)療費用結(jié)算“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

2.優(yōu)化救助申請審核程序。加強(qiáng)部門協(xié)同，優(yōu)化待遇申請、審核、救助金給付服務(wù)流程。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好與醫(yī)保部門的信息推送共享工作；醫(yī)保部門將相關(guān)部門推送的人員名單及時納入醫(yī)療救助范圍，精準(zhǔn)落實待遇，并做好信息反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負(fù)責(zé)）

3.提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)救助對象合理有序就醫(yī)。經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用管控主體責(zé)任，對救助對象應(yīng)優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)履行患者知情同意制度�？蓪⒕戎鷮ο筢t(yī)保目錄范圍外費用占比納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核管理。加強(qiáng)醫(yī)療費用監(jiān)控和醫(yī)�；�金使用的稽查審核，嚴(yán)肅查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負(fù)擔(dān)情形；嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等行為，確�；�金安全高效，維護(hù)群眾合法權(quán)益。（市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）

（六）積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障。

1.發(fā)展壯大慈善救助。動員社會力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險等資源，實施綜合保障。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、東營銀保監(jiān)分局分工負(fù)責(zé)）

2.鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險。支持各級工會積極開展職工醫(yī)療互助，對困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個人負(fù)擔(dān)。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)探索實施與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業(yè)醫(yī)療保險，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。（市總工會、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、東營銀保監(jiān)分局分工負(fù)責(zé)）

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將政策落實情況納入醫(yī)療救助工作績效評價。各縣區(qū)要落實主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，規(guī)范保障范圍，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實，托住保障底線。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好三重制度綜合保障。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員認(rèn)定，會同醫(yī)保等有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定，及時共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要做好資金支持保障。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)商業(yè)保險行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的監(jiān)測和身份認(rèn)定，加強(qiáng)信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）強(qiáng)化基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定，強(qiáng)化市、縣兩級財政事權(quán)責(zé)任，足額預(yù)算安排本級醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。拓寬籌資渠道，做大醫(yī)療救助基金池子。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴(yán)禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運行。

（四）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，加快構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)辦、“掌辦”等便民服務(wù)措施，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實增強(qiáng)困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、東營大病醫(yī)保報銷范圍比例

特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口的居民大病保險起付線減半，為0.8萬元；個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例提高5個百分點，0.8萬元（含）以上、10萬元以下的部分給予65%補(bǔ)償，10萬元（含）以上、20萬元以下的部分給予70%補(bǔ)償，20萬元（含）以上、30萬元以下的部分給予75%補(bǔ)償，30萬元（含）以上的部分給予80%補(bǔ)償。自2023年1月1日起，特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口的職工大病保險起付線減半，為0.5萬元；起付線以上部分報銷比例提高5個百分點，按照55%比例進(jìn)行報銷。取消上述人員大病保險年度最高支付限額和大病保險特藥起付線。市醫(yī)保部門和財政部門根據(jù)上級要求，適時調(diào)整具體政策標(biāo)準(zhǔn)。

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