盤錦大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年盤錦大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、盤錦大病救助政策規(guī)定

盤錦市健全重特大疾病醫(yī)療保險

和救助制度實施細(xì)則

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《盤錦市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》（盤政辦發(fā)〔2022〕24號）要求，制定本細(xì)則。

第二條  堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，筑牢民生保障底線，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條  本細(xì)則適用于盤錦市醫(yī)療救助對象。

第二章  醫(yī)療救助對象范圍

第四條  醫(yī)療救助對象包括特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱返貧致貧人口）、因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）、重度殘疾人（一級、二級）等特殊困難人員。

第五條  低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者由我市民政部門認(rèn)定；返貧致貧人口由我市鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；重度殘疾人（一級、二級）由我市殘聯(lián)部門認(rèn)定。

第三章  參保資助

第六條  醫(yī)療救助對象參加盤錦市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的個人繳費部分，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別，由醫(yī)療救助基金給予不同比例資助。

（一）特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口、重度一二級殘疾人的資助比例為100%；

（二）低保邊緣家庭成員的資助比例為60%。

第七條  醫(yī)療救助對象被有關(guān)部門認(rèn)定身份時，處于未參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或非正常參加職工醫(yī)保狀態(tài)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療救助對象身份認(rèn)定時間，同步實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保資助，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第八條  醫(yī)療救助對象被有關(guān)部門認(rèn)定身份時，已通過個人繳費渠道完成當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費，當(dāng)年不予資助參保。

第九條  醫(yī)療救助對象被有關(guān)部門認(rèn)定身份時，處于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期，且已通過個人繳費渠道完成下一個年度參保繳費的，可根據(jù)救助對象類別給予相應(yīng)參保資助，并予以退還需資助的保費。

第十條  醫(yī)療救助對象特殊情況下出現(xiàn)未參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但存在基本參保信息不全、已參加職工基本醫(yī)療保險但處于欠費狀態(tài)、無法正常與其取得聯(lián)系、取得聯(lián)系但不配合參保等情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取容缺受理、免審即享的方式，對其實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保資助，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好集中參保繳費期末醫(yī)療救助對象的名單更新及參保資助工作，避免集中參保繳費期內(nèi)實施參保資助后出現(xiàn)取消醫(yī)療救助對象身份的情況發(fā)生；要及時監(jiān)測參加職工醫(yī)保醫(yī)療救助對象的參保繳費情況，如出現(xiàn)斷繳應(yīng)及時與其取得聯(lián)系，做好參保類型轉(zhuǎn)換與接續(xù)，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保資助。

第十二條  醫(yī)療救助對象自愿在外市參保的，不予以參保資助。

第四章  醫(yī)療救助

第十三條  醫(yī)療救助費用主要覆蓋醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢特病、門診高值藥品費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍。

第十四條  醫(yī)療救助主要包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實行按費用救助模式，根據(jù)救助對象類別分別設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)和救助限額，按比例給予救助。

（一）基本救助。救助對象發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險綜合保障后個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（不含乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材的先行自付部分），給予基本救助。

1.年度起付標(biāo)準(zhǔn)。低保對象、特困人員、孤兒不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元；因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

2.救助比例。低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%；低保邊緣家庭成員救助比例為60%；因病致貧重病患者救助比例為50%。

3.年度救助限額。低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助限額為20000元。

（二）傾斜救助。救助對象發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，含乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材的先行自付部分，給予傾斜救助。

1.年度起付標(biāo)準(zhǔn)。特困人員、孤兒不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保對象起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元；低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元；因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元。

2.救助比例。特困人員、孤兒救助比例70%；低保對象救助比例為60%；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%。

3.年度救助限額。特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員救助限額為20000元；因病致貧重病患者救助限額為15000元。

第十五條  鄉(xiāng)村振興部門確定的返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象，參照低保對象給予醫(yī)療救助待遇；其他監(jiān)測范圍內(nèi)人口，參照低保邊緣家庭成員給予醫(yī)療救助待遇。民政部門認(rèn)定的其他特殊困難人員，參照低保邊緣家庭成員給予醫(yī)療救助待遇。

第十六條  對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴(yán)重精神障礙患者在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，實行按床日定額救助，其中：職工醫(yī)保參保人員每床日救助20元、居民醫(yī)保參保人員每床日救助30元。按床日定額救助的金額計入年度醫(yī)療救助最高支付限額，計入優(yōu)先級按先基本救助限額后傾斜救助限額原則。

按床日定額救助的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療救助對象個人不再承擔(dān)年度救助限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。

已按床日救助的嚴(yán)重精神障礙患者的當(dāng)次住院費用，不再享受基本救助和傾斜救助待遇。未在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的嚴(yán)重精神障礙患者，不實行按床日定額救助，醫(yī)療救助對象按規(guī)定享受基本救助及傾斜救助待遇。

第十七條  救助對象享受醫(yī)療救助待遇的起止時限為：自認(rèn)定為醫(yī)療救助對象當(dāng)日開始，至取消醫(yī)療救助對象身份當(dāng)日終止。

住院治療期間取得醫(yī)療救助對象資格的，當(dāng)次住院給予相應(yīng)醫(yī)療救助；在住院治療期間取消醫(yī)療救助對象資格的，當(dāng)次住院仍按取消前醫(yī)療救助對象類別給予相應(yīng)救助；住院期間醫(yī)療救助對象類別發(fā)生轉(zhuǎn)換的，當(dāng)次住院按照醫(yī)療救助對象類別醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)最高的給予救助。

第十八條  醫(yī)療救助對象異地就醫(yī)的醫(yī)療救助待遇不降低，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，給予相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇，未在我市參保的，基本醫(yī)保、大病保險的報銷政策以參保地政策為準(zhǔn)，醫(yī)療救助待遇以我市醫(yī)保政策為準(zhǔn)。

第五章  防范和化解因病致貧返貧

第十九條  實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。

第二十條  因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。對以上兩類監(jiān)測對象年度內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的住院、門診慢特病及高值藥品費用進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并及時預(yù)警。因病返貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5000元，參加居民醫(yī)保、職工醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)分別為2萬元、5萬元。

第二十一條  預(yù)警信息由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預(yù)警信息中應(yīng)包括監(jiān)測對象基本信息和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用構(gòu)成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預(yù)警信息和工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調(diào)整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應(yīng)的救助、幫扶措施。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實醫(yī)保扶貧傾斜政策。

第二十二條  由民政部門認(rèn)定的因病致貧重病患者可向戶籍所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，申請身份認(rèn)定前12個月的醫(yī)療費用救助，對申請身份認(rèn)定前12個月內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

如申請救助對象12個月內(nèi)未參�；蛏暾埦戎M用發(fā)生時間未參保，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定單獨給予醫(yī)療救助。申請救助金額計入申請救助之日當(dāng)年醫(yī)療救助年度救助限額。

第六章  社會力量參與救助保障

第二十三條  建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，引導(dǎo)各類慈善組織和其他公益類社會組織設(shè)立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，實施綜合保障。

第二十四條  支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。加強(qiáng)政府指導(dǎo)和政策支持，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，并在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

第七章  經(jīng)辦服務(wù)

第二十五條  細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。持續(xù)做好“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

第二十六條  應(yīng)由醫(yī)療救助基金承擔(dān)的醫(yī)療救助費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)療救助對象只需支付個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

第二十七條  按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控不合理費用支出。

第二十八條  被認(rèn)定為低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口的參保人員，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實行“先診療后付費”，免除其醫(yī)保政策范圍內(nèi)可報銷部分的住院押金。

第八章  基金監(jiān)督與管理

第二十九條  加強(qiáng)基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行重點監(jiān)控，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；鸢踩咝�、合理使用。

第三十條  在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用及時結(jié)算。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理，提高救助資金使用效率。

第九章  附則

第三十一條　醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，抓好醫(yī)療保障政策的落實，指導(dǎo)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）做好醫(yī)療救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)工作；民政部門負(fù)責(zé)做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，按照低收入人口的監(jiān)測結(jié)果，及時更新對象信息，支持慈善機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助；財政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金投入；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)分級診療；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作；銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享工作；工會組織負(fù)責(zé)做好罹患大病困難職工幫扶工作；殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)做好一級及二級重度殘疾人等級評定和信息共享工作。

第三十二條  醫(yī)療保障部門根據(jù)重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度運行情況，會同相關(guān)部門適時對本細(xì)則內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。

第三十三條  本細(xì)則自2023年1月1日起實施，之前有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的以本細(xì)則為準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。自實施之日起，《關(guān)于印發(fā)〈盤錦市醫(yī)療保障扶貧行動實施方案〉的通知》（盤醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號）、《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助工作的實施意見〉的通知》（盤醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號）、《關(guān)于對參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重度殘疾人個人繳費部分由政府全額補(bǔ)助的通知》（盤醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號）、《關(guān)于進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助政策的通知》（盤醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號）廢止。

二、盤錦大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）基本救助。救助對象發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險綜合保障后個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（不含乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材的先行自付部分），給予基本救助。

1.年度起付標(biāo)準(zhǔn)。低保對象、特困人員、孤兒不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元；因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

2.救助比例。低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%；低保邊緣家庭成員救助比例為60%；因病致貧重病患者救助比例為50%。

3.年度救助限額。低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助限額為20000元。

（二）傾斜救助。救助對象發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，含乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材的先行自付部分，給予傾斜救助。

1.年度起付標(biāo)準(zhǔn)。特困人員、孤兒不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保對象起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元；低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元；因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元。

2.救助比例。特困人員、孤兒救助比例70%；低保對象救助比例為60%；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%。

3.年度救助限額。特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員救助限額為20000元；因病致貧重病患者救助限額為15000元。

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