嘉峪關大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年嘉峪關大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、嘉峪關大病救助政策規(guī)定

嘉峪關市貫徹落實健全重特大疾病醫(yī)療

保險和救助制度實施方案

為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《甘肅省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號），結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、醫(yī)療救助對象范圍

（一）救助對象分類。醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，按照以下救助對象類別實行分類救助。

1.特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）；

2.城鄉(xiāng)低保對象；

3.農(nóng)村返貧致貧人口；

4.符合條件的監(jiān)測對象（鄉(xiāng)村振興部門認定的邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難戶，下同）；

5.城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員；

6.因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)。

具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助。政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別實行救助。

（二）救助對象認定。

1.特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；

2.農(nóng)村返貧致貧人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難戶由鄉(xiāng)村振興部門認定；

3.因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)保等部門按照相關規(guī)定認定。

三、實施綜合保障政策

（一）實現(xiàn)困難群眾應保盡保。推進全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保。對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員、孤兒實行全額資助；低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、邊緣易致貧人口實行定額資助。年度定額資助標準按照省級規(guī)定執(zhí)行。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保困難群眾及時參保、應保盡保。

（二）促進三重制度互補銜接。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，鞏固大病保險保障水平，繼續(xù)落實城鄉(xiāng)居民大病保險對特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；強化醫(yī)療救助托底保障功能，及時將基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，落實醫(yī)療救助政策，確保參保群眾不因罹患重特大疾病影響基本生活。

四、強化醫(yī)療救助托底保障功能

（一）醫(yī)療救助費用保障范圍。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，堅持基本保障標準。救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內的住院費用、門診慢特病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人自付部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內個人自付費用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（二）醫(yī)療救助類型及待遇標準。按救助方式分為直接救助和依申請救助。按病種設定年度救助限額，普通疾病年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元，重特大疾病醫(yī)療救助病種按照國家規(guī)定的30種“農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種”確定。住院和門診慢特病費用共用年度救助限額。按以下醫(yī)療救助對象身份分類設定年度起付標準、醫(yī)療救助比例。

1.特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難戶實行直接救助，不設年度救助起付標準，具體醫(yī)療救助比例如下：

特困人員、孤兒醫(yī)療救助比例為100%；

城鄉(xiāng)全額低保對象醫(yī)療救助比例為75%，城鄉(xiāng)差額低保對象醫(yī)療救助比例70%；

農(nóng)村返貧致貧人口醫(yī)療救助比例為70%；

納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測范圍的邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難戶醫(yī)療救助比例為60%。

低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經(jīng)申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，其本人發(fā)生的政策范圍內住院及門診慢特病費用（可追溯至申請之日前12個月），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后的個人自付部分，年度救助起付標準分別為2000元和5000元，救助比例為60%。

在參保地定點醫(yī)療機構就醫(yī)或規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的直接救助對象和依申請救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（一）建立健全高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全防范化解因病致貧和因病返貧雙預警機制。醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門之間要加強信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，協(xié)同做好風險研判和處置。醫(yī)保部門依托全省醫(yī)療保障信息平臺，對特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象、邊緣易致貧人口醫(yī)療費用經(jīng)三重制度報銷后，單次住院醫(yī)療費用個人自付超過6000元以上的信息；對農(nóng)村其他居民經(jīng)醫(yī)保政策報銷后，單次住院費用個人自付超過10000元以上的信息，及時推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門預警，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門評估認定后，符合條件的及時納入醫(yī)療救助范圍，按照政策標準落實各項保障政策。

（二）建立健全救助幫扶機制。經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定實施救助。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

六、鼓勵社會力量參與救助保障

（一）支持發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進醫(yī)療保障與慈善救助銜接，推進慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。強化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。

（二）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。扶持引導開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，引導醫(yī)療互助有序發(fā)展。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，加強產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業(yè)保險機構在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務

（一）加快推進一體化經(jīng)辦。建立救助服務事項清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務協(xié)議管理。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性，實現(xiàn)救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務。

（二）優(yōu)化救助申請審核程序。對直接救助對象進行系統(tǒng)標識，實行動態(tài)調整，納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托辦理等，及時主動幫助困難群眾。

（三）提高綜合服務管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫(yī)療服務質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；�金安全高效、合理使用。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算。按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用按相應標準實行救助。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（四）加強基金預算管理。該方案中醫(yī)療救助政策保障資金由市級財政部門統(tǒng)籌安排，從省撥醫(yī)療救助資金中列支，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金管理制度。落實醫(yī)療救助投入保障責任，健全醫(yī)療救助基金財政專戶和支出專戶，�？顚Ｓ茫�確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。

八、加強組織保障

（一）強化組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標。各部門要細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實惠。相關部門要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落到實處。

（二）凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同工作機制，醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫(yī)保等部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持，加強醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人口、邊緣易致貧人口監(jiān)測管理和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）加強能力建設。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，大力推進醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）要配備專人，做好醫(yī)療保障相關工作。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本方案實施后，原有文件中與本方案不一致的，按本方案執(zhí)行。

二、嘉峪關大病醫(yī)保報銷范圍比例

2018年大病保險人均籌資標準新增的20元中，10元由省級統(tǒng)籌，用于提高全市參保城鄉(xiāng)居民大病保險補償標準。從2018年6月1日起（以出院日期為準），全市城鄉(xiāng)居民參�；颊咦≡汉烷T診慢特病費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元（不含5000元）的部分納入大病保險，按比例分段遞增報銷，補償基數(shù)為：0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。

城鄉(xiāng)低保、五保戶、特困供養(yǎng)人員，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過2000元（不含2000元）的部分納入大病保險，按比例分段遞增報銷，補償基數(shù)為：0—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。

（三）實施醫(yī)療救助兜底保障政策。對特困供養(yǎng)對象住院自負合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后，不設起付線，實行全額救助。對最低生活保障對象住院自負合規(guī)費用，經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后，不設起付線，按自負合規(guī)醫(yī)療費用80%的比例給予救助，每人每年累計不超過40000元。

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