為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年玉溪大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、玉溪大病救助政策規(guī)定
玉溪市醫(yī)療救助實(shí)施辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為了進(jìn)一步健全完善玉溪市醫(yī)療救助制度（以下簡稱“醫(yī)療救助”），減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施的通知》（云政辦發(fā)〔2022〕40號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療救助，是指政府對(duì)救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予資助，對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照一定標(biāo)準(zhǔn)、比例給予補(bǔ)助，緩解其因病造成家庭生活困難的救助制度。
第三條 本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的我市戶籍困難職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療救助及相關(guān)管理工作。
第四條 醫(yī)療救助遵循下列基本原則：政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與；救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；公開、公平、公正、便民。
第五條 市人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，合理確定我市的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范工作流程。
縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助工作。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助相關(guān)工作。
第六條 建立健全部門協(xié)同機(jī)制，有關(guān)部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療救助工作。
（一）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策；
（二）民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象和因病致貧重病患者認(rèn)定，支持慈善救助發(fā)展；
（三）鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口認(rèn)定和監(jiān)測(cè)；
（四）工會(huì)組織負(fù)責(zé)做好困難職工認(rèn)定，組織實(shí)施職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶；
（五）財(cái)政部門負(fù)責(zé)按照規(guī)定做好醫(yī)療救助資金支持，做好年度醫(yī)療救助資金預(yù)算、撥付和工作經(jīng)費(fèi)保障；
（六）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，促進(jìn)分級(jí)診療；
（七）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳有關(guān)工作；
（八）銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
第二章 醫(yī)療救助對(duì)象范圍
第七條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)現(xiàn)行困難人員認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照四類分別實(shí)施醫(yī)療救助。
一類人員：特困人員；
二類人員：最低生活保障對(duì)象（以下簡稱“低保對(duì)象”）、返貧致貧人口；
三類人員：低保邊緣家庭成員（以下簡稱“低保邊緣對(duì)象”）、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、深度困難職工；
四類人員：因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”）、相對(duì)困難職工、縣級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員需報(bào)請(qǐng)市人民政府同意后方可納入救助范圍。
第八條 四類困難人員中因病致貧重病患者，同時(shí)滿足以下條件的，由戶籍所在地民政部門進(jìn)行認(rèn)定后享受相應(yīng)待遇，原則上認(rèn)定之前90日（含）內(nèi)及認(rèn)定后產(chǎn)生的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療救助范圍：
（一）在云南省參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)�！保�
（二）在提出申請(qǐng)前90日（含）內(nèi)，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；
（三）家庭人均收入低于戶籍地城市低保保障標(biāo)準(zhǔn)4倍（含）且家庭擁有的人均金融資產(chǎn)低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。
第九條 醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，具有多重身份的醫(yī)療救助對(duì)象，按照就高不就低的原則享受救助待遇，不得重復(fù)享受。
第十條 過渡期間脫貧人口及納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等農(nóng)村低收入人口，按照我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策執(zhí)行。
第三章 醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)
第十一條 困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新增醫(yī)療救助對(duì)象不受居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期限制，做到醫(yī)療救助對(duì)象新增一人、標(biāo)識(shí)一人、參保一人。
第十二條 對(duì)參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)有困難的群眾給予分類資助，由醫(yī)療救助資金支出。保持現(xiàn)行醫(yī)療救助分類資助參加居民醫(yī)保政策穩(wěn)定，對(duì)一類對(duì)象給予全額資助，對(duì)二類對(duì)象給予定額資助。
第十三條 資助參保標(biāo)準(zhǔn)，以繳費(fèi)時(shí)所屬醫(yī)療救助對(duì)象類別為準(zhǔn)，已繳納參保費(fèi)用的不退不補(bǔ)。資助參保標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第十四條 按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實(shí)施公平適度保障。大病保險(xiǎn)對(duì)參加居民醫(yī)保的一類、二類人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。
第十五條 將醫(yī)療救助對(duì)象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術(shù)、協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療救助支付范圍。除復(fù)診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。
第十六條 以統(tǒng)計(jì)部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)，確定醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一類、二類人員取消起付標(biāo)準(zhǔn)，三類人員按照基數(shù)10%確定，四類人員按照基數(shù)25%確定，一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。
第十七條 對(duì)一類人員實(shí)行全額救助，二類人員按照70%比例救助，三類人員按照60%比例救助，四類人員按照50%比例救助。
醫(yī)療救助年度最高救助限額一類救助對(duì)象10萬元，其他救助對(duì)象2萬元。救助對(duì)象自然年度內(nèi)可多次享受醫(yī)療救助，但不超過年度最高救助限額。
第十八條 對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在云南省省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過農(nóng)村低收入人口防止返貧致貧監(jiān)測(cè)底線的部分，經(jīng)縣級(jí)鄉(xiāng)村振興、民政、工會(huì)等部門按照各自職責(zé)，評(píng)估認(rèn)定存在因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的給予傾斜救助。一類對(duì)象救助比例為100%，其他救助對(duì)象為70%，年度救助限額2萬元。
第四章 醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)
第十九條 醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，救助對(duì)象在玉溪市參保的，實(shí)行“一站式”結(jié)算直接享受救助待遇。未在玉溪市參保的，依照申請(qǐng)?jiān)谡J(rèn)定地予以救助。
第二十條 救助對(duì)象在玉溪市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療救助條件的費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)部分由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，醫(yī)療救助資金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。救助對(duì)象在玉溪市域外就醫(yī)時(shí)，按醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費(fèi)用結(jié)算。
第二十一條 未能通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，救助對(duì)象可以提供有關(guān)憑證材料，經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合條件后，按照規(guī)定給予救助。當(dāng)年費(fèi)用申報(bào)受理截止時(shí)間原則上為次年3月31日。
第二十二條 各縣（市、區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)等部門應(yīng)當(dāng)于每月向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推送醫(yī)療救助對(duì)象詳細(xì)名冊(cè)等信息，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中做好標(biāo)識(shí)，確保待遇精準(zhǔn)兌現(xiàn)。
第二十三條 健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警機(jī)制。醫(yī)保部門利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，篩查年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的人群，每月推送給同級(jí)鄉(xiāng)村振興、民政、工會(huì)部門，分類形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息臺(tái)賬。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣對(duì)象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。
第二十四條 有序推進(jìn)分級(jí)診療，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一、二類人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。
第二十五條 規(guī)范診療行為，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。
第五章 醫(yī)療救助資金管理
第二十六條 醫(yī)療救助資金來源主要包括：
（一）各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排的資金；
（二）福利彩票公益金安排的資金；
（三）社會(huì)各界捐贈(zèng)用于醫(yī)療救助的資金；
（四）醫(yī)療救助資金形成的利息收入；
（五）按規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金。
第二十七條 醫(yī)療救助資金賬戶管理
（一）財(cái)政專戶管理。醫(yī)療救助資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行專項(xiàng)管理、分賬核算、分別計(jì)息、�？顚Ｓ�，嚴(yán)禁擠占挪用。各級(jí)財(cái)政部門在社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶內(nèi)設(shè)立“醫(yī)療救助資金”分戶，用于接收財(cái)政補(bǔ)貼收入和存款利息收入；接收上級(jí)財(cái)政專戶劃撥或下級(jí)財(cái)政專戶上解資金；根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款計(jì)劃和預(yù)算向支出戶撥付資金或按國家規(guī)定直接與有關(guān)機(jī)構(gòu)辦理資金結(jié)算；辦理異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)；國家規(guī)定的其他用途。縣（市、區(qū)）財(cái)政專戶余額年末繳入市級(jí)財(cái)政專戶。
（二）支出戶管理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)�；鹬С鰬魞�(nèi)設(shè)立“醫(yī)療救助資金”分戶，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)管理、分賬核算。用于接收財(cái)政專戶撥入的資金，暫存醫(yī)療救助支付費(fèi)用及賬戶利息收入；支付資金支出款項(xiàng)；向財(cái)政專戶繳入該賬戶利息收入；接受上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥或下?lián)芟录?jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資金。支出戶的利息收入應(yīng)按年繳入社保基金專戶，并入醫(yī)療救助資金，支出戶年末余額繳回財(cái)政專戶。
第二十八條 落實(shí)市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助財(cái)政分擔(dān)責(zé)任，市級(jí)財(cái)政積極統(tǒng)籌各級(jí)財(cái)政資金，鼓勵(lì)通過彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等，進(jìn)一步拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，增強(qiáng)醫(yī)療救助保障能力。
第二十九條 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。醫(yī)療救助資金當(dāng)年收支出現(xiàn)缺口，使用滾存結(jié)余資金進(jìn)行解決，并及時(shí)向上級(jí)主管部門匯報(bào)，通過調(diào)整相關(guān)的政策及籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解決。
第三十條 各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助及其他資金全部歸集劃入市級(jí)醫(yī)療救助資金財(cái)政專戶，其中：中央、省、市財(cái)政補(bǔ)助資金由市財(cái)政及時(shí)劃入；縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金，由縣（市、區(qū)）財(cái)政根據(jù)當(dāng)年匯算結(jié)果及時(shí)劃入。
第三十一條 醫(yī)療救助資金中用于資助參保的部分，于每年6月30日申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助資金人數(shù)確定后，在9月30日前由市級(jí)財(cái)政部門根據(jù)同級(jí)醫(yī)保部門確認(rèn)的資助對(duì)象和金額，從市級(jí)醫(yī)療救助資金財(cái)政專戶統(tǒng)一核撥到市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；6月30日后新增救助對(duì)象資助參保資金于次年劃撥。直接救助部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助對(duì)象。
第三十二條 建立對(duì)賬制度，各級(jí)財(cái)政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定認(rèn)真做好醫(yī)療救助資金執(zhí)行情況對(duì)賬工作。
第三十三條 各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療救助資金管理主體責(zé)任，會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門對(duì)醫(yī)療救助資金執(zhí)行情況開展績效評(píng)價(jià)，必要時(shí)可以委托專業(yè)機(jī)構(gòu)或具有資質(zhì)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)，開展醫(yī)療救助資金績效運(yùn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià)工作。
第三十四條 嚴(yán)格醫(yī)療救助資金監(jiān)督管理，醫(yī)療救助資金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式使用，必須全部用于救助對(duì)象符合規(guī)定的資助參保及直接救助費(fèi)用，不得列支其他費(fèi)用。
第三十五條 各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)等部門依法對(duì)醫(yī)療救助資金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度和資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)資金收支管理，接受社會(huì)監(jiān)督。
第六章 附則
第三十六條 本辦法自2023年1月1日起施行。我市原有醫(yī)療救助管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
二、玉溪大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
我市按照“大病救助全覆蓋”的目標(biāo)，科學(xué)統(tǒng)籌使用新農(nóng)合資金，建立了具有玉溪特色的新農(nóng)合大病救助制度。參合農(nóng)民以戶為單位履行新農(nóng)合個(gè)人年度繳費(fèi)義務(wù)后，無須再次繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)，即可按政策享受大病救助制度。凡參加新農(nóng)合的農(nóng)民，單次住院費(fèi)用超過1萬元的，扣除按新農(nóng)合規(guī)定報(bào)銷金額后，對(duì)符合新農(nóng)合報(bào)銷政策的自付部分，再次給予50%—60%的報(bào)銷補(bǔ)助。
