呼和浩特居民醫(yī)保怎么報(bào)銷(xiāo)及報(bào)銷(xiāo)比例是多少

呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 政策須知

一、參保居民住院治療待遇

（一）參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的起付線標(biāo)準(zhǔn)是多少?

在本市二級(jí)及以上等級(jí)蒙醫(yī)中醫(yī)專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，起付線在上述基礎(chǔ)上再降低30%。

（二）參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的支付比例是多少?

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按規(guī)定比例支付。具體見(jiàn)表：

特殊檢查、特殊治療及限價(jià)內(nèi)大型材料的費(fèi)用先由本人自付20%，其余80%計(jì)入報(bào)銷(xiāo)范圍按規(guī)定比例支付。

（三）參保居民是否享受生育保險(xiǎn)？支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

符合計(jì)劃生育政策的參保人員，在我市連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)2年的，因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按住院規(guī)定比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。

（四）參保居民如何辦理住院和出院結(jié)算手續(xù)？

參保居民應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，入院時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示《社會(huì)保障卡》和《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》，先由參保居民本人或家屬預(yù)交部分住院押金；出院時(shí)，須直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳。屬于參保居民自付的，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算。

二、城鄉(xiāng)居民在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)能報(bào)銷(xiāo)嗎？怎樣辦理備案手續(xù)？外地住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低嗎？

經(jīng)我市醫(yī)保部門(mén)備案，在外地發(fā)生的住院費(fèi)用是可以報(bào)銷(xiāo)的，未按規(guī)定備案在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。異地就醫(yī)備案具體流程如下 ：

（一）因我市定點(diǎn)醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)往外地治療的，參保人員需憑我市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的近期診斷證明、《社會(huì)保障卡》（無(wú)卡的提供《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》）到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)將就診信息上傳國(guó)家平臺(tái)后，可轉(zhuǎn)往外地三級(jí)甲等或三級(jí)專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)院治療,醫(yī)療費(fèi)用按政策在異地直接結(jié)算。未辦理社會(huì)保障卡的，經(jīng)備案后在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用先自費(fèi)結(jié)賬，然后憑相關(guān)材料回參保地所在旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。未按規(guī)定備案發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)�；�金不予支付。

（二）參保居民離開(kāi)本市外出期間因患急病住院的，應(yīng)在住院之日起7個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按外轉(zhuǎn)人員規(guī)定支付。備案電話：0471-5181348

（三）參保居民經(jīng)備案在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低，報(bào)銷(xiāo)比例在原有的基礎(chǔ)上下降10%，起付線提高10%。

三、意外傷害有什么規(guī)定？

（一）哪些意外傷害納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍？

指無(wú)第三責(zé)任方且排除自殺、自殘，因意外導(dǎo)致身體受到傷害的事件。

（二）發(fā)生意外傷害就診應(yīng)該怎么辦？

參保居民發(fā)生意外傷害需要治療的應(yīng)到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需要住院治療的，入院后配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害備案表》，并在入院24小時(shí)內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)報(bào)案；參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外因意外傷害住院的，在入院24小時(shí)內(nèi)直接向承辦機(jī)構(gòu)報(bào)案。因意外傷害導(dǎo)致死亡的可適當(dāng)延長(zhǎng)至48小時(shí)內(nèi)報(bào)案。突發(fā)疾病死亡的大學(xué)生，由家屬或所在高校在48小時(shí)之內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)報(bào)案。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)案的統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）意外傷害門(mén)診支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？怎樣報(bào)銷(xiāo)?

在校(園)學(xué)生兒童和18周歲以下非在校少年兒童因意外傷害發(fā)生的門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用，在政策范圍內(nèi)超過(guò)100元以上的部分按90%支付，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為2000元。所發(fā)生的門(mén)急診費(fèi)用在治療結(jié)束后，持相關(guān)材料到大病補(bǔ)充保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

（四）意外傷害住院支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？怎樣報(bào)銷(xiāo)？

因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按普通疾病住院支付的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

參保居民因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，出院時(shí)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬管理，與承辦機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定結(jié)算；屬于個(gè)人自負(fù)部分，由個(gè)人付擔(dān)。參保人員經(jīng)商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)備案，在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，出院結(jié)算后憑相關(guān)材料到承辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額是多少？

參保居民在一個(gè)自然年度內(nèi)住院治療、經(jīng)備案特殊慢性病門(mén)診治療、門(mén)診統(tǒng)籌及意外傷害所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付最高限額為15萬(wàn)元。

五、參保居民除基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付外還有其它保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充嗎？

為建立多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，我市在建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，建立城鄉(xiāng)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，并制定出臺(tái)了《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。

六、什么是大病補(bǔ)充保險(xiǎn)？

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定額度的高額醫(yī)療費(fèi)用，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)由由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)承辦機(jī)構(gòu)）。

七、參保居民享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇還需另外繳費(fèi)嗎？

城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，居民個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

八、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策是怎么規(guī)定的？

（一）哪些情況符合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍？支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

1. 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用：指符合政策范圍的住院累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的符合政策范圍的甲類(lèi)特殊慢性病門(mén)診發(fā)生的累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

支付標(biāo)準(zhǔn)：年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用14000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按60%支付。

2. 經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定備案的苯丙酮尿癥患兒在政策范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用。

支付標(biāo)準(zhǔn)：符合政策規(guī)定的費(fèi)用，不設(shè)起付線，直接按80%支付，年度支付限額根據(jù)兒童年齡段設(shè)定，3歲以下的25000元，3—6歲（含6歲）的20000元，6—14歲（含14歲）的15000元。

（二）大病補(bǔ)充保險(xiǎn)年度最高支付限額為多少？

在校在園學(xué)生兒童、不滿(mǎn)18周歲的非在校少年兒童以及新生兒大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金年度最高支付限額15萬(wàn)元，其他居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金年度最高支付限額10萬(wàn)元。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付哪些費(fèi)用？

1、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)就診的；

2、應(yīng)由第三責(zé)任方負(fù)擔(dān)的；無(wú)第三責(zé)任方但在意外發(fā)生24小時(shí)之內(nèi)沒(méi)有備案的；

3、應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；各種有價(jià)疫苗及接種費(fèi)；

4、應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；

5、因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷或進(jìn)行治療的；因自殺、自殘、戒毒和戒酒等原因進(jìn)行治療的；

6、各種健康體檢、入學(xué)體檢；各種減肥、增胖、增高、美容、健美項(xiàng)目；近視眼矯正術(shù)；非功能性整容、矯形手術(shù)等；

7、其他同類(lèi)情況按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

十、哪些行為屬于欺詐騙保行為？

（一）將本人的《社會(huì)保障卡》和《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》轉(zhuǎn)借他人使用或借他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡冒名就診、住院的；

（二）非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；

（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

如發(fā)現(xiàn)參保人員有以上行為造成基金損失的，醫(yī)療保障部門(mén)將按騙取、套取醫(yī)保基金有關(guān)規(guī)定處理，涉嫌違法的依法追究相關(guān)法律責(zé)任。