銅川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇分三類，包括住院報銷待遇、普通門診統(tǒng)籌報銷待遇、門診慢特病報銷待遇。其中，門診慢特病待遇包括門診慢性病待遇、門診大病待遇、門診特殊病待遇以及門診特殊用藥待遇等。
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇設置起付標準和最高支付限額，參保人憑社會保障卡結算醫(yī)療費用。醫(yī)療機構技術級別越高起付標準越高，同一級別醫(yī)療機構的起付標準按照全市上年度該技術級別醫(yī)療機構年度住院平均醫(yī)療費用的20%左右設置，上下浮動不超過5個百分點，起付線標準實行動態(tài)管理，適時調(diào)整。參保年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診等醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為13萬元。支付限額實行動態(tài)調(diào)整，按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍設置。第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍應當符合中省關于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定以及法律、法規(guī)的有關規(guī)定。第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標準及支付比例：（一）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構起付標準為300元，一級協(xié)議醫(yī)療機構起付標準為500元，政策范圍內(nèi)報銷比例均為75%；（二）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)二級協(xié)議醫(yī)療機構起付標準為900元，政策范圍內(nèi)報銷比例為65%；（三）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構起付標準為1800元，政策范圍內(nèi)報銷比例為55%；（四）統(tǒng)籌區(qū)域外協(xié)議醫(yī)療機構住院起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構起付標準為300元，一級醫(yī)療機構起付標準為800元，二級醫(yī)療機構起付標準為1800元，三級醫(yī)療機構起付標準為3600元;（五）經(jīng)過規(guī)范轉診或者備案登記的異地就醫(yī)報銷比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務機構、一級醫(yī)療機構均為70%，二級醫(yī)療機構為60%，三級以上醫(yī)療機構為50%。外傷患者在異地救治的需經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行登記和批準后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第二十條 建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌費用額按每人每年120元確定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務機構和村衛(wèi)生室開展普通門診統(tǒng)籌工作，由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付。第二十一條 建立城鄉(xiāng)居民門診慢性病、特殊病（簡稱門診慢特�。┕芾碇贫龋扇¤b定登記管理，具體辦法由市級醫(yī)保部門制定。參保人員經(jīng)鑒定享受門診慢特病治療待遇的，在慢特病定點醫(yī)藥機構（慢特病管理中心）登記管理，發(fā)生的藥品費用，符合規(guī)定的，在門診慢特病病種最高支付限額以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。第二十二條 建立城鄉(xiāng)居民門診大病管理制度，采取指定登記管理。參保人員在指定醫(yī)療機構登記后，發(fā)生的門診大病治療費用，符合規(guī)定的，由統(tǒng)籌基金按照支付限額、起付標準和規(guī)定的報銷比例支付。第二十三條 建立門診特殊藥品（國家談判藥品）管理制度，采取備案登記管理。納入管理的參保人員使用特殊藥品時，個人負擔后的剩余部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。第二十四條 異地就醫(yī)采取登記管理，參保人員異地就醫(yī)應在參保地醫(yī)保部門進行登記。醫(yī)療機構成立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的，鼓勵雙向轉診。建立靈活多樣的登記備案方式，為參保人員在異地定點醫(yī)療機構治療提供方便。異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定。醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。第二十五條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，由商業(yè)保險機構承辦大病保險。醫(yī)保部門制定大病保險待遇政策并負責大病保險的招標和監(jiān)督管理。參保人員在定點醫(yī)療機構住院費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц逗螅瑐�人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病起付標準的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險按一定比例賠付。第二十六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度，醫(yī)保部門聯(lián)合財政、民政等部門制定相應的制度，并按照各自職能進行監(jiān)督管理。第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為住院生育和產(chǎn)前檢查提供保障，參照銅川市職工生育醫(yī)療費的標準和產(chǎn)前檢查的項目執(zhí)行。第二十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對兒科患者以及老年人等特殊人群的保障，按照省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定的政策執(zhí)行。第二十九條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢、功能改善等項目內(nèi)容產(chǎn)生的；（六）不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準所規(guī)定項目范圍的，國家另有規(guī)定的除外；（七）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
