為進一步鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系,減輕重大疾病患者經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)省市有關(guān)工作要求，結(jié)合我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療運行的實際情況，制定本實施方案。
一、資金籌集
合作醫(yī)療大病保險實行縣級統(tǒng)籌，按照《蕪湖縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)蕪湖縣2017年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補償方案的通知》（蕪政辦〔2016〕63號）規(guī)定，根據(jù)測算確定我縣2017年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人，資金來源由縣財政按當(dāng)年參合人口補助17元/人，不足部分從合作醫(yī)療基金累計結(jié)余中列支。
二、資金管理
合作醫(yī)療大病保險由縣政府確定的中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)承辦，大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)實行專賬管理、專項核算。合作醫(yī)療大病保險資金年度結(jié)余部分（扣除約定的最高盈利額部分），全部返還合作醫(yī)療基金財政專戶；商業(yè)保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)；對因政策性調(diào)整、支持健康脫貧、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險基金虧損，由合作醫(yī)療基金與商業(yè)保險公司分別按70%和30%比例承擔(dān)。
三、資金用途
（一）資金用途：
1．支付合作醫(yī)療大病保險合規(guī)可補償費用；
2．支付承辦商業(yè)保險機構(gòu)合理盈利。商業(yè)保險機構(gòu)的最高盈利額為年度大病保險專項基金總額的2.2%。
（二）合規(guī)費用范圍：參合年度已享受合作醫(yī)療住院補償或者特殊慢性病補償，合作醫(yī)療補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規(guī)費用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。
下列費用不列入合作醫(yī)療大病保險合規(guī)費用范圍：
1．在非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用；
2．門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用；
3．《安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費用，單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用；
4．各類器官、組織移植的器官源和組織源；
5．單價超過0.5萬元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費用的檢查、治療類項目，超過0.5萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價），即：該類項目按照（0.5萬元數(shù)量）計入合規(guī)費用；
6．單價（計價單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。即：該類藥品按照（1萬元數(shù)量）計入合規(guī)費用；
7．單價（最小使用計價單位）超過3萬元的醫(yī)用材料，超過3萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬元數(shù)量）計入合規(guī)費用；
8．臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費用；
9．參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）；
10．同時超出《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用；
11．超出安徽省《醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費用（大病保險系統(tǒng)設(shè)置最高限價）；
12．享受定額補助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用；
13．他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費用；
14．因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用；
15．我縣合作醫(yī)療規(guī)定的其它不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費用。
四、補償標(biāo)準(zhǔn)與補償辦法
（一）起付線與封頂線
根據(jù)基金承受能力確定大病保險起付線為2萬元，五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象、孤兒大病保險起付線為1萬元；全年補償封頂線為20萬元。
（二）合規(guī)可補償費用計算公式
大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費用-合作醫(yī)療已補償費用-原合作醫(yī)療補償起付線（多次住院的，累計計算）-大病保險起付線。
合作醫(yī)療大病保險合規(guī)可補償費用實行多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算，原合作醫(yī)療補償起付線累計封頂額為5000元。
按病種付費病種住院患者，合作醫(yī)療已補償費用=實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。
（三）大病保險分段補償比例
大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設(shè)定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額，分段補償比例見下表：
| 費用分段 | 補償比例 |
| 0-5萬元 | 50% |
| 5-10萬元 | 60% |
| 10-20萬元 | 70% |
| 20萬元以上 | 80% |
五、大病保險報銷
（一）報銷方式。大病患者合規(guī)可補償費用當(dāng)次已達補償額度的可當(dāng)次結(jié)報大病保險補償，也可選擇按當(dāng)年度多次住院及特殊慢性病門診費用累計集中結(jié)報大病保險補償。
參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應(yīng)補償額；連續(xù)參合的大病患者跨年住院費用按出院日期記入出院年度大病保險補償范圍。
（二）報銷次序。參合患者先辦理合作醫(yī)療報銷，后辦理大病保險報銷。
自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險報銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請合作醫(yī)療報銷及大病保險報銷。
重復(fù)參加基本醫(yī)療保險的，不得重復(fù)報銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險報銷。未享受合作醫(yī)療基本醫(yī)療保險待遇的，不得享受合作醫(yī)療大病保險報銷待遇。
（三）補償?shù)攸c
1．在即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)辦理大病保險結(jié)報。大病患者單次住院合規(guī)可補償費用達到新農(nóng)合大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險機構(gòu)在具備條件的醫(yī)療機構(gòu)辦理大病保險即時結(jié)報，實行合作醫(yī)療補償與大病保險補償“一站式”服務(wù)。
2．在承辦商業(yè)保險機構(gòu)設(shè)置地點辦理大病保險結(jié)報。參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規(guī)可補償費用達到合作醫(yī)療大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，在承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)設(shè)置地點辦理大病保險結(jié)報。原則上在參合年度次年3月底之前完成報銷結(jié)算，逾期視為自動放棄大病保險補償待遇。
（四）補償材料
按照必要與簡便原則，大病保險補償材料包括：
1．參合居民身份證或戶口簿原件；
2．合作醫(yī)療補償結(jié)算單；
3．加蓋原件收取單位公章的費用清單復(fù)印件；
4．加蓋原件收取單位公章的出院小結(jié)復(fù)印件；
5．加蓋原件收取單位公章的醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)票復(fù)印件；
6．患者本人銀行卡或存折復(fù)印件；
7．承辦商業(yè)保險機構(gòu)規(guī)定的其他需提供的證明材料。
參合患者合作醫(yī)療大病保險補償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要及時辦理補償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。大病保險補償材料由承辦商業(yè)保險機構(gòu)管理保存、備查。
六、其他要求
（一）合作醫(yī)療大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償?shù)囊豁椫贫刃园才�，各�?zhèn)政府、縣直各單位及各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好輿論宣傳等工作。
（二）縣財政局、衛(wèi)計委、民政局統(tǒng)籌做好大病保險資金安排和撥付工作。
（三）承辦商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強能力建設(shè)，開展大病保險政策宣傳和解釋工作；簡化報銷材料與報銷流程，認真履行大病保險合規(guī)費用審核及結(jié)報；按時完成合作醫(yī)療外傷及大額費用調(diào)查、核實工作；完善優(yōu)化信息系統(tǒng)及相關(guān)支持條件，提供合作醫(yī)療基本醫(yī)保與大病保險“一站式”結(jié)報服務(wù)。
（四）縣衛(wèi)計委、財政局和承辦商業(yè)保險機構(gòu)三方共同簽定2017年大病保險承辦合同，并按合同要求開展大病保險補償工作。
（五）本方案從2017年1月1日起開始實施，參合居民享受大病保險待遇時間與享受合作醫(yī)療基本醫(yī)療保險待遇時間及規(guī)定一致。
（六）本方案由縣衛(wèi)計委負責(zé)解釋。
