欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)指南（2020年度）
一、什么是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
二、承辦欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
承辦欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司欽州中心支公司。
三、欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象
參加欽州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的全體參保人員。新參保、中斷參保、逾期參保及新生兒等繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，按基本醫(yī)保待遇生效時(shí)間享受大病保險(xiǎn)待遇。
四、2020年欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間和保險(xiǎn)責(zé)任
（一）保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)金額
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)從基本醫(yī)保基金中列支，參保人員個(gè)人不需繳費(fèi)；在同一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)最高支付限額為50萬元。
（二）保險(xiǎn)期間
本年度大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為：2020年1月1日至2020年12月31日 。
（三）保險(xiǎn)責(zé)任
被保險(xiǎn)人因住院和門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保補(bǔ)償后，其年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，按大病保險(xiǎn)理賠規(guī)則和賠付比例，按分級(jí)累進(jìn)制計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。各段賠付比例如下：
起付線（6000元以上） | 賠付比例 |
0-2萬元（含2萬元） | 60% |
2萬元-4萬元（含4萬元） | 70% |
4萬元-6萬元（含6萬元） | 80% |
6萬元以上 | 90% |
五、大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指被保險(xiǎn)人因住院和門診特殊慢性病就診實(shí)際發(fā)生的、符合《轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目范圍的通知》（欽衛(wèi)基衛(wèi)〔2014〕19號(hào)）、《欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理暫行辦法》（欽人社發(fā)〔2017〕192號(hào)）支付范圍的合理醫(yī)療費(fèi)用。
六、大病保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定
（一）欽州市外自治區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院治療
符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的欽州市外自治區(qū)內(nèi)就醫(yī)發(fā)生的超出大病起付線合規(guī)費(fèi)用，報(bào)銷比例在同檔次基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，報(bào)銷比例在同檔次基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（二）自治區(qū)外轉(zhuǎn)院治療
符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的自治區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)統(tǒng)一支付60%；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，超出大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用賠付比例統(tǒng)一為50%。
七、2020年大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧政策
（一）大病保險(xiǎn)扶貧對(duì)象
農(nóng)村貧困人口（包括建檔立卡貧困人口，不在建檔立卡范圍內(nèi)的農(nóng)村低保對(duì)象、農(nóng)村特困人員和孤兒）參保人員。
（二）大病保險(xiǎn)扶貧待遇
對(duì)貧困人口的大病保險(xiǎn)起付線降低50%（由6000元降低為3000元）；報(bào)銷比例在同檔基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)賠付封頂線。
起付線（3000元以上） | 賠付比例 |
0-2萬元（含2萬元） | 70% |
2萬元-4萬元（含4萬元） | 80% |
4萬元-6萬元（含6萬元） | 90% |
6萬元以上 | 100% |
八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算
（一）欽州市內(nèi)
參保人員在欽州市基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊慢性病就診時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理基本醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)，進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算，參保人只需交納基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)賠款外應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用即可出院。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一站式結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)保二次報(bào)銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）
（二）欽州市外
參保人員在欽州市外（包括自治區(qū)外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自治區(qū)或國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)辦理基本醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)，進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算，參保人只需交納基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)賠款外應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用即可出院。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一站式結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)保二次報(bào)銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）
九、非一站式結(jié)算大病保險(xiǎn)理賠
參保人員因故不能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算的，可就近向鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也可直接到縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交材料辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和大病保險(xiǎn)理賠。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一單制結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)保二次報(bào)銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）
辦理大病保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交以下材料：
1、患者本人身份證及參保證明、銀行賬號(hào)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單；住院發(fā)票、疾病診斷證明、費(fèi)用清單；若外傷（中毒）住院的還應(yīng)提交入院記錄及受傷（中毒）情況說明。
2、特殊慢性病門診治療的，應(yīng)提交特殊慢性病證、門診發(fā)票及對(duì)應(yīng)的門診病歷記錄等相關(guān)材料。
3、委托他人辦理、申領(lǐng)大病保險(xiǎn)賠款的，應(yīng)提供授權(quán)委托書及雙方身份證明；患者身故的，由法定繼承人提出申請(qǐng)，需提供與身故患者的關(guān)系證明及繼承人的身份證明材料及其他相關(guān)證明。
十、欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)
（一）欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)中心
地址：欽州市永福西大街2-1號(hào)中太平洋壽險(xiǎn)欽州中心支公司一樓服務(wù)大廳
電話：0777-2562015
（二）欽州市醫(yī)療保障局大病保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)
地址：欽州市興桂路體育中心主場(chǎng)館
電話：0777-2561303
（三）欽北區(qū)大病保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)
地址：欽州市欽州灣大道政通街4號(hào)欽北區(qū)醫(yī)保局一樓大廳
電話：0777-2561305
（四）欽南區(qū)大病保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)
地址：欽州市南珠東大街90號(hào)醫(yī)保局一樓服務(wù)大廳
電話：0777-2561306
（五）靈山縣大病保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)
地址：靈山縣廣場(chǎng)路14號(hào)靈山縣醫(yī)療保障局一樓服務(wù)小廳
電話：0777-6218002
（六）浦北縣大病保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)
地址：浦北縣越新路121號(hào)人社局一樓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳
電話：0777-2561308
