保障對(duì)象和支付范圍
保障對(duì)象:參加哈爾濱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合特殊疾病和特殊慢性病門診治療病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。
按照規(guī)定要求,特殊疾病和特殊慢性病門診治療實(shí)行按病種準(zhǔn)入,定點(diǎn)管理,按比例支付;
支付范圍為治療過(guò)程中使用的符合規(guī)定的藥品、檢查檢驗(yàn)、一次性醫(yī)用材料及服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目;
一個(gè)年度內(nèi),特殊疾病和特殊慢性病門診治療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)支付。
特殊疾病門診治療保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
特殊疾病門診治療病種包括:惡性腫瘤,尿毒癥,血友病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,再生障礙性貧血,器官移植術(shù)后的抗排異治療(肝、腎、肺、心臟移植)。
參;颊呖砂床》N選擇一所特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)生符合特殊疾病門診治療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)籌基金按比例支付。
1、惡性腫瘤
參保患者在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行放療、化療、免疫治療、抗疼痛的門診治療,一檔繳費(fèi)的支付比例分別為75%、70%、55%,二檔繳費(fèi)的支付比例分別為70%、65%、50%,大學(xué)生和學(xué)生兒童支付比例為80%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支付比例為90%。
2、尿毒癥
參;颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診透析發(fā)生的費(fèi)用實(shí)行定額支付。市本級(jí)按照以下規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,其他統(tǒng)籌地區(qū)可參照此標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合本地實(shí)際,與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判確定。
血液透析:二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)為每人每次400元,其中統(tǒng)籌基金支付380元,個(gè)人負(fù)擔(dān)20元;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)為每人每次440元,其中統(tǒng)籌基金支付400元,個(gè)人負(fù)擔(dān)40元。
血液透析濾過(guò)或血液灌流:二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)為每人每次700 元,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)為每人每次800 元,一個(gè)年度內(nèi),血液透析濾過(guò)和血液灌流兩項(xiàng)治療合計(jì)不超過(guò)12 次。
參;颊咴诙、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,一檔繳費(fèi)的支付比例分別為60%、55%,二檔繳費(fèi)的支付比例分別為55%、50%,大學(xué)生和學(xué)生兒童支付比例為80%。
腹膜透析治療:每人每日定額標(biāo)準(zhǔn)為160 元,統(tǒng)籌基金支付比例為90%,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。。
3、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血
參;颊咴谝、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,一檔繳費(fèi)的支付比例分別為75%、70%、55%,二檔繳費(fèi)的支付比例分別為70%、65%、50%,大學(xué)生和學(xué)生兒童支付比例為80%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支付比例為90%。
4、器官移植術(shù)后的抗排異治療(肝、腎、肺、心臟移植)
肝、腎、肺、心臟移植術(shù)后抗排異治療實(shí)行年度限額支付,按月結(jié)算。當(dāng)月未支付部分不累計(jì)、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn)。
年度最高支付限額:術(shù)后2年以內(nèi),成人居民4.5 萬(wàn)元、大學(xué)生和學(xué)生兒童6.3 萬(wàn)元;術(shù)后2 年以上,成人居民3.5 萬(wàn)元、大學(xué)生和學(xué)生兒童4.9 萬(wàn)元。
同一患者進(jìn)行多個(gè)(次)器官移植的,以最后一個(gè)(次)器官移植時(shí)間計(jì)算年度最高支付限額,一個(gè)年度內(nèi),執(zhí)行單個(gè)器官移植抗排異治療標(biāo)準(zhǔn)。
參;颊咂鞴僖浦残g(shù)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買抗排異用藥,成人居民支付比例為70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%;大學(xué)生和學(xué)生兒童支付比例為80%,個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
特殊慢性病門診治療保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
特殊慢性病分為Ⅰ類和Ⅱ類病種:
Ⅰ類病種包括高血壓病合并癥,腦血管意外偏癱(外傷性腦出血除外),冠心。ㄐ墓δ懿蝗3 級(jí)以上)等。
Ⅱ類病種包括糖尿病合并癥,肝硬化失代償期,尿毒癥,器官移植術(shù)后的抗排異治療(肝、腎、肺、心臟移植),非重型再生障礙性貧血等。
特殊慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分,統(tǒng)籌基金按比例支付。
特殊慢性病門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,由個(gè)人支付。對(duì)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、低收入家庭60 周歲以上(含60 周歲)老年人和重病患者、重度殘疾人門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
年度最高支付限額:Ⅰ類病種1000 元;Ⅱ類病種1200元;兩種以上病種的執(zhí)行Ⅱ類病種限額標(biāo)準(zhǔn),年度內(nèi)未支付部分不累計(jì)、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn)。
特殊慢性病門診治療成人居民支付比例為70%,大學(xué)生和學(xué)生兒童支付比例為80%。
按照規(guī)定鑒定合格的,特殊慢性病門診待遇有效期為兩年。此后,每?jī)赡赀M(jìn)行一次復(fù)檢,復(fù)檢通過(guò)的,方可繼續(xù)享受特殊慢性病門診待遇。