七臺河新農(nóng)合報銷比例及報銷流程范文規(guī)定

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七臺河市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

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第一章 總 則

第一條 為有效整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益,促進社會公平正義,增進人民福祉,推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展,規(guī)范和統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《黑龍江省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施意見》(黑政發(fā)〔2016〕36號)、《關于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的指導意見》(黑人社規(guī)〔2017〕9號)和《七臺河市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案》(七政辦發(fā)〔2016〕54號)等文件精神,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參險人員。

第三條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度遵循以下原則

(一)堅持籌資標準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應;

(二)堅持基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度有效銜接;

(三)堅持基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行;

(四)堅持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

第四條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的目標任務

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合資源,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體系,實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。即統(tǒng)一籌資政策、待遇水平,統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹨允斜炯墸ê休爡^(qū))、所轄縣為單位分級運行,市本級(含市轄區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務由市社會醫(yī)療保險局統(tǒng)一經(jīng)辦。建立風險調(diào)劑金制度,風險調(diào)劑金從市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取,籌資比例為上年籌資總額的5%。

第六條 市人力資源和社會保障局負責全市基本醫(yī)療保險政策貫徹落實、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理工作;區(qū)(縣)人力資源和社會保障局負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的管理工作。

市社會醫(yī)療保險局負責指導全市的城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦工作,負責組織對各級經(jīng)辦人員進行政策宣傳、培訓和業(yè)務考核,負責對協(xié)議醫(yī)療服務機構管理、考核及費用結算;負責城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇審核支付、財務管理、稽核與管理等工作,負責組織開展城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的宣傳工作。

各區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責組織開展本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保登記、繳費及參保人員檔案管理;負責向市社會醫(yī)療保險局匯總上報各類統(tǒng)計報表;負責對社區(qū)(街道)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會進行業(yè)務指導、監(jiān)管和檢查;負責城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的宣傳。

社區(qū)(街道)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會勞動保障機構負責對城鄉(xiāng)居民參保登記的信息錄入、保費收繳、檔案管理和參保信息上報,負責醫(yī)保政策的宣傳與咨詢工作。

第七條 市、區(qū)(縣)人社、財政、民政、教育、審計、扶貧辦等有關部門按照各自職能,協(xié)調(diào)做好城鄉(xiāng)醫(yī)保相關工作。

第二章 參保登記管理

第八條 參保范圍

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、新生兒等;

(二)參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險,不得重復享受醫(yī)療保險待遇;

(三)在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口,未在原籍參加基本醫(yī)療保險的,可在居住地選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,參保地財政部門應按照本地參保人員標準給予補助。

第九條 參保繳費期

(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期,實行年預繳費制度,每年繳納一次,原則上每年第四季度(10月至12月)為集中辦理下一年繳費期,視情況可延長至次年2月末,城鄉(xiāng)居民的參保登記工作在繳費期內(nèi)集中辦理,新參保的城鄉(xiāng)居民從繳費之日起60日后享受基本醫(yī)療保險待遇;

(二)在校學生每年9-10月份集中辦理參保登記;

(三)新生兒參加繳費時間為出生之日起90日內(nèi),參保后從繳費之日起享受醫(yī)保待遇;

(四)復員轉業(yè)軍人、大中專畢業(yè)生等因戶籍變動等客觀原因導致未能在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的,可在辦理戶籍手續(xù)后90日內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標準(含個人繳費和財政補助)一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費,從繳費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇;

(五)職工醫(yī)保參保人員在辦理停保手續(xù)60日內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準(含個人繳費和財政補助)一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費,從繳費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇;

(六)新參保的城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的,按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標準(含個人繳費和財政補助)一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費,從繳費之日起60日后享受基本醫(yī)療保險待遇;

(七)城鄉(xiāng)居民補繳欠費的,按年度籌資標準的全額(含個人繳費和財政補助)繳納基本醫(yī)療保險費。

第十條 為提高城鄉(xiāng)居民參保登記信息的準確性,經(jīng)辦機構應與轄區(qū)公安、民政等部門建立信息溝通機制。

第十一條 城鄉(xiāng)居民參保后,因身份證號碼、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)戶籍所在地等基本信息發(fā)生變更時,應攜帶相關材料及時到區(qū)(縣)經(jīng)辦機構辦理變更登記手續(xù)。

第十二條 參保城鄉(xiāng)居民死亡、失蹤、出國定居的,應注銷其醫(yī)保關系。參保人(或指定受益人、法定繼承人)持相關證件、材料到區(qū)(縣)經(jīng)辦機構辦理。

第三章 基金征收管理

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸢凑諅人繳費、政府補助相結合為主的籌資方式籌資,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(含學生兒童)的最低個人繳費標準和財政補貼標準要依據(jù)國家和省里每年確定的標準執(zhí)行。各相關單位要全面落實資助困難群眾參保政策,確保其納入基本醫(yī)療保險和大病保險范圍。根據(jù)醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險繳費標準以及個人承擔能力等明確資助額度,低保對象和特困人員由民政全額資助其個人繳費部分,建檔立卡貧困人口中的低保對象和特困供養(yǎng)對象由民政全額資助其個人繳費部分,其他建檔立卡貧困人口由區(qū)(縣)級財政予以全額資助其個人繳費部分。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預算安排,應當按規(guī)定及時、足額撥付到位。

第十四條 凡由各級政府或相關主管部門統(tǒng)一組織繳費申報的,以社區(qū)(街道)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和學校為單位。

(一)城鄉(xiāng)居民以社區(qū)(街道)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會為單位辦理;

(二)全日制學生以學校為單位,當年一次性辦理參保登記并組織參保,由經(jīng)辦人錄入、匯總參保學生個人信息;

(三)各級民政等部門為所管理的特殊群體進行年度資格認定后,匯總參保人信息到市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構進行申報。市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構核定財政補助金額與民政資助金額。

第十五條 待遇核定及管理

(一)集中參保期連續(xù)繳費的參保居民由社區(qū)(街道)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會勞動保障機構匯總后,于每年12月25日前報送區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構核定,市(縣)社會醫(yī)療保險局核對參保繳費人數(shù)、個人繳費金額和參保資助金額無誤后,從次年的1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇;

(二)連續(xù)繳費的在校學生于每年學生集中參保期結束后5日內(nèi),由所在社區(qū)勞動保障機構將信息報送到區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,經(jīng)核對參保繳費人數(shù)、個人繳費金額和資助金額無誤后,從繳費當年的9月1日至次年8月31日享受醫(yī)保待遇。

第十六條 區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構匯總城鄉(xiāng)居民繳費情況,建立繳費信息數(shù)據(jù)庫和參保繳費臺賬,生成《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費情況統(tǒng)計表》。

第四章 保障待遇

第十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度、門診特定病種統(tǒng)籌制度、住院統(tǒng)籌制度和大病醫(yī)療保險制度。市、區(qū)(縣)不再設立家庭賬戶(個人賬戶),原家庭賬戶(個人賬戶)余額繼續(xù)使用,直至清零。

第十八條 參保人就醫(yī)實行實名制管理,即參保人持本人社會保障卡或居民身份證到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構及醫(yī)保服務醫(yī)(藥)師應通過社會保障卡或居民身份證核實就醫(yī)參保人身份,建立健全參保人員就醫(yī)身份核對查驗制度。

第十九條 普通門診統(tǒng)籌

完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。80周歲以上(含80周歲)普通門診不設起付線,參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī),符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》的門(急)診醫(yī)療費用,每次按90%的比例予以報銷,每人每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。

第二十條 門診特定疾病

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人進行門診特定病種(以下簡稱“門特”)登記,應在市社會醫(yī)療保險局確定的具有門特病診斷資格的協(xié)議服務機構,門特登記的信息包括:參保人的社會保障信息卡或身份證、病歷(三級以上醫(yī)院)、診斷書;

(二)同時符合多種特病待遇的,只允許最多申報兩種;

(三)給予登記的協(xié)議服務機構組織衛(wèi)生專家按照診斷標準作出門特鑒定,鑒定合格的信息上報至市社會醫(yī)療保險局復核并備案;

(四)門特登記參保人在登記有效期內(nèi),對已選擇的門特服務機構需要變更的,應在規(guī)定的時間到門特鑒定機構變更門特服務機構,由門特鑒定機構將變更信息報送至市社會醫(yī)療保險局復核并備案;

(五)門診特定病種的范圍及支付情況

1.尿毒癥透析。醫(yī)療費用符合標準的,由統(tǒng)籌金支付90%;

2.肝、腎移植術后:醫(yī)療費用符合標準的,由統(tǒng)籌金支付90%,每年最高支付額為2萬元;

3.癌癥放療;颊咴陂T診進行放療時,醫(yī)療費用符合標準的,按個人統(tǒng)籌支付比例支付,每年最高支付額為2萬元。

第二十一條 基本醫(yī)保住院醫(yī)療待遇

(一)參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額;

(二)城鄉(xiāng)居民住院起付標準和住院費用報銷比例,按照定點醫(yī)療機構分別設定。二級及以上定點醫(yī)療機構首次住院起付標準為400元、第二次為300元、第三次以后為200元,政策范圍內(nèi)住院報銷比例為70%;一級及以下定點醫(yī)療機構住院起付標準100元,政策范圍內(nèi)住院報銷比例為 80 %;踞t(yī)療保險金年度最高支付限額為 6 萬元。

第二十二條 轉診轉院

(一)具有轉診轉院責任的定點醫(yī)療機構應加強對城鄉(xiāng)居民參保人員跨統(tǒng)籌范圍轉診轉院的管理。參保人員因病情需要轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構診治的,應按轉院程序辦理;

(二)參保人員或代辦人持社會保障卡或居民身份證等相關材料到指定醫(yī)院進行轉診轉院備案。

第二十三條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外短期停留期間因突發(fā)疾病急診住院治療的,應由就醫(yī)醫(yī)院出具參保人員住院診斷證明和入院通知書等證明材料,應當在入院治療5個工作日內(nèi)(節(jié)假日順延),到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構或指定的協(xié)議服務機構辦理急診登記,符合急診的,發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。

第二十四條 異地就醫(yī)

異地就醫(yī)是指在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住的城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員,含以下幾種情況,1.在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住6個月以上(異地派出所居住證明);2.參保學生在外地就讀、實習超過4個月的(所在學校出具證明)。

以上情況的城鄉(xiāng)居民參保人應向市、縣社會醫(yī)療保險局提出異地安置登記申請,填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地安置備案表》并按規(guī)定選擇1-3家不同等級居住地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,經(jīng)市、縣社會醫(yī)療保險局登記備案后,參保人在備案后的異地協(xié)議服務機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費按規(guī)定予以報銷。

第五章 醫(yī)療待遇審核和結算

第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍包括門診統(tǒng)籌費用、門診特殊疾病費用、住院費用和生育醫(yī)療費用!

第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)住院的治療費用,由定點醫(yī)療機構實行即時結算。

第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因異地安置、異地急診、轉診轉院等原因發(fā)生的異地就醫(yī)的醫(yī)療費用,或者因急診搶救在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用結算(在異地即時結算的除外),按以下方式辦理。

(一)參;颊咴诔鲈汉1個月之內(nèi),攜帶住院費用收據(jù)、診斷書、轉診審批材料、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡(或存折)的復印件,到給予轉診的醫(yī)院結算;

(二)急診治療結束后,持急診申請材料、住院費用收據(jù)、診斷書、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡(或存折)的復印件,到指定的醫(yī)院結算;

(三)異地安置人員在外地住院,出院后攜帶《異地居住人員就醫(yī)證》、住院費用收據(jù)、診斷書、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡(或存折)的復印件,到指定的醫(yī)院結算。

第二十八條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金支付,住院醫(yī)療費在定點醫(yī)療機構直接定額結算。定額標準為:自然分娩年度最高支付限額800元,剖宮產(chǎn)年度最高支付限額1100元。實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結算,超過定額標準的按定額標準支付。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關政策支付。

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