首先我們需要明確的是煙臺(tái)職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于煙臺(tái)城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，煙臺(tái)職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,煙臺(tái)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。煙臺(tái)職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年煙臺(tái)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于煙臺(tái)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
在職職工按本人工資的2%繳納醫(yī)保，參保職工一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)最高可報(bào)85萬元。
煙臺(tái)市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工(含建國前老工人)，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人賬戶金。
用人單位應(yīng)按本單位在職職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按本人工資總額的2%繳納。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金收支狀況及上級(jí)政策調(diào)整等情況，適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)比例。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與其它社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行集中、統(tǒng)一征繳。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男不滿25年、女不滿20年的退休后不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大額救助；本人自愿，可在退休時(shí)按本人工資9%的比例一次性補(bǔ)齊男25年、女20年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳的年限不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶金；退休時(shí)，無當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，以上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
職工參保險(xiǎn)種、繳費(fèi)基數(shù)和比例咋規(guī)定的？
依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，中華人民共和國境內(nèi)的用人單位和個(gè)人依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以通過個(gè)人掛檔的形式參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。
企業(yè)職工參加基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷五個(gè)險(xiǎn)種的社會(huì)保險(xiǎn)，繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人上年度月平均工資，低于當(dāng)年最低基數(shù)的按最低基數(shù)繳納，高于當(dāng)年最高基數(shù)的按最高基數(shù)繳納。目前，我市繳費(fèi)比例為養(yǎng)老26%（單位18%，個(gè)人8%）、醫(yī)療9%（單位7%，個(gè)人2%）、失業(yè)1%（單位0.7%，個(gè)人0.3%）、生育1%（單位繳納）、工傷（由單位繳納，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率為：一類0.24%、二類0.48%、三類0.84%、四類1.08%、五類1.32%、六類1.56%、七類1.92%、八類2.28%）。
那么，城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的險(xiǎn)種、繳費(fèi)基數(shù)和比例是怎么規(guī)定的？根據(jù)規(guī)定，無雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員可以繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療兩個(gè)險(xiǎn)種。繳費(fèi)基數(shù)按上年度山東省在崗職工平均工資的60%至100%，由個(gè)人自主確定，繳費(fèi)比例為基本養(yǎng)老20%、基本醫(yī)療5.6%。有雇工的個(gè)體工商戶參保險(xiǎn)種、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例與企業(yè)相同（其中基本養(yǎng)老單位12%，個(gè)人8%）。
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高可報(bào)銷85萬元
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額25萬元后，再由大額救助金按90%支付，最高支付限額為40萬元。另外，針對(duì)未列入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險(xiǎn)保障范圍。目前，職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬元)，給予60%的補(bǔ)償，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬元的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金、大額救助金和職工大病保險(xiǎn)可累計(jì)為參保職工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用85萬元。
大額救助金是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在一個(gè)年度內(nèi)，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額救助金解決。大額救助金由個(gè)人繳納，在職職工和退休人員按年度一次性繳納大額救助金，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年36元。
門診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。
甲類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高十個(gè)百分點(diǎn)。
乙類慢性病門診實(shí)行起付線和限額管理。乙類慢性病起付線標(biāo)準(zhǔn)：300元。乙類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個(gè)醫(yī)療年度(或有效期)內(nèi)不能超過慢性病最高支付限額。
參保人員可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類慢性病，并按最先認(rèn)定的雙病種管理，每個(gè)病種單獨(dú)計(jì)算起付線。
慢性病病種的認(rèn)定管理、最高支付限額將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支狀況由醫(yī)保行政部門適時(shí)調(diào)整。
連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月即可享受醫(yī)保待遇 新參保不足6個(gè)月不享受醫(yī)保
為了更好保障職工就醫(yī)，我市放寬了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件：新參保及中斷繳費(fèi)一年以上重新參保的職工依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（不含補(bǔ)繳年限）的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)不滿一年的，重新參保繳費(fèi)后按規(guī)定享受待遇。中斷繳費(fèi)人員繳費(fèi)中斷期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
為配合“分級(jí)診療”制度推進(jìn)，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院800元。這有助于合理配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，構(gòu)建有序就診秩序，讓老百姓少花錢，少跑冤枉路。
最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。根據(jù)規(guī)定，我市在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用不能超過最高支付限額。一個(gè)醫(yī)療年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額為25萬元。
在職職工在一個(gè)醫(yī)療年度(自然年度)內(nèi)，因病每次住院的醫(yī)療費(fèi)用(不含不予從統(tǒng)籌基金中支付的費(fèi)用)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別實(shí)行分段累進(jìn)制報(bào)銷：一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按90%支付；二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付；三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。
