首先我們需要明確的是沈陽職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于沈陽城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，沈陽職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,沈陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。沈陽職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年沈陽職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于沈陽職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
一、門、急診待遇
1.急診：
因急危重癥在門(急)診搶救或在120急救車上實(shí)施緊急救治者，搶救期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按70%比例報(bào)銷。
2.門診規(guī)定病種及范圍：
病種：患有門診規(guī)定病種范圍內(nèi)疾病的參保人員可持本人近2年確診的病歷資料、社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、近期免冠一寸彩照1張、身份證原件及復(fù)印件1張，到具有門診規(guī)定病種申報(bào)資格的醫(yī)院進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)醫(yī)療專家組審核鑒定合格后，給予門診規(guī)定病種待遇。門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為75%，退休人員為85%。門診透析(含血液透析、腹膜透析)治療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院在職人員85%、退休人員90%;其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員87%、退休人員92%。門診透析治療輔助檢查和用藥報(bào)銷比例：在職人員75%、退休人員85%。
門診規(guī)定病種范圍：糖尿病(具有合并癥之一者)、高血壓合并癥(3期)、冠心病(陳舊性心肌梗塞)及PCI(PTCA)術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療(僅限膀胱灌注)、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風(fēng)濕性心臟病(心功能3級)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神分裂癥、其他血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌(前列腺癌)內(nèi)分泌治療、帕金森病、結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療、強(qiáng)直性脊柱炎。
3.門診統(tǒng)籌：
參保人員因慢性病、常見病、多發(fā)病及門診手術(shù)治療病種到我市職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
門診醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/月，最高支付限額為150元/月。統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為60%，退休人員為65%，其中一般診察費(fèi)用每次支付比例為80%。
參保人員本著就近原則，可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。
門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種按病種實(shí)行定額管理，參保人員可自主選擇到門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)如下：
二、家庭病床待遇
患有家庭病床病種疾病的參保人員，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點(diǎn)醫(yī)院住院確有困難確需系統(tǒng)治療的可申請辦理家庭病床。
病種范圍：癌癥(晚期);糖尿病并發(fā)癥;心腦血管疾病及并發(fā)癥;慢性肺心病;精神類疾病。
沈陽市城鎮(zhèn)職工家庭病床醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一覽表
三、住院待遇
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療;
2.因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療;
3.臨時(shí)外出在就近醫(yī)院發(fā)生的急診搶救住院治療;
4.經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)住院治療;
5.經(jīng)審核登記辦理長期居外的參保人員在異地指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一覽表
注：
1.統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目自費(fèi)部分。
2.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時(shí)在啟動(dòng)統(tǒng)籌基金前，必須由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用金額(不含自費(fèi)和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個(gè)人先行支付比例的費(fèi)用)。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核4種疾病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);惡性腫瘤患者在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。
四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
1.保障人群：參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)，并足額繳納城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的在職職工、靈活就業(yè)人員及退休人員。
2.承辦單位：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司沈陽市分公司具體承辦沈陽市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.補(bǔ)償范圍：參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用、門(急)診搶救費(fèi)用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額階段內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的個(gè)人按規(guī)定比例自付部分(不含起付標(biāo)準(zhǔn))，超過600元以上(不含600元)的醫(yī)療費(fèi)用。
超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)待遇的個(gè)人自付部分，不在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)。
4.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例：
5.結(jié)算方式：參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受補(bǔ)償待遇。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點(diǎn)醫(yī)院住院和外出期間急診的，由市醫(yī)保局受理報(bào)銷業(yè)務(wù)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償款由人保財(cái)險(xiǎn)沈陽市分公司撥付給參保人員。
