一、參保對(duì)象：
宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象是指本市行政區(qū)域范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋以外的，本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民，以及本市各類學(xué)校的在校學(xué)生。
本文涉及政策對(duì)象是指除參保學(xué)生以外的其他參保居民。
二、20xx年籌資標(biāo)準(zhǔn)：
20xx年宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為總額740元/人.年，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼295元/人.年，鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）財(cái)政補(bǔ)貼185元/人.年，個(gè)人自負(fù)260元/人.年。
最低生活保障對(duì)象、城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的60年代精減退職職工、民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（以民政局核定人員為準(zhǔn)）以及市總工會(huì)核定的城鎮(zhèn)特困職工可以享受參保救助，憑提供的有效證件免費(fèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人自負(fù)部分由各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）或村（社區(qū)）財(cái)政承擔(dān)。
三、補(bǔ)償辦法：
參保人員在參保年度內(nèi)（20xx年1月1日?20xx年12月31日）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法補(bǔ)償：
（一）門診醫(yī)療待遇
1、普通門診：參保對(duì)象發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（1）普通門診醫(yī)療補(bǔ)助范圍：參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診時(shí)發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用（即屬于宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)的費(fèi)用，下同）和門急診普通診察費(fèi)。
（2）普通門診醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：按可報(bào)藥品費(fèi)用的40％結(jié)報(bào)補(bǔ)償；每人每日享受一次刷卡補(bǔ)償，且單次補(bǔ)償限額37元；每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償額350元。
2、特殊病種門診：符合條件的特殊病種可以享受特殊病種門診醫(yī)療補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)見表1，表中“門診補(bǔ)助結(jié)報(bào)范圍”所指的門診醫(yī)療費(fèi)用是指符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)的費(fèi)用。
表1：
尿毒癥在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的血透、腹透費(fèi)用，精神病患者在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所配對(duì)癥治療的專用藥品費(fèi)均實(shí)行刷卡即時(shí)結(jié)報(bào)。其他門診特殊病種患者憑當(dāng)年度符合規(guī)定的門診有效票據(jù)、疾病診斷（出院記錄）、身份證（代辦人也請(qǐng)帶好身份證）、社會(huì)保障卡（若社會(huì)保障卡沒有開通金融功能，須另帶本人在農(nóng)村商業(yè)銀行的圓鼎借記卡或個(gè)人結(jié)算存折）、城鄉(xiāng)困難群體還應(yīng)帶好有效證件等相關(guān)材料按季度（每年的3月、6月、9月、12月[12月25日前]）直接至市居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心填寫《宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診補(bǔ)助申請(qǐng)表》，由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以救助。
（二）住院醫(yī)療待遇
參保對(duì)象因住院治療發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為300元，一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。住院一次計(jì)算一次。
2、參保居民住院以及門診特殊病種治療發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)居民基本醫(yī)保基金的最高支付限額為20萬元。
3、住院治療發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按就醫(yī)醫(yī)院的不同級(jí)別，設(shè)置不同的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。具體規(guī)定見表2：
4、城鄉(xiāng)困難群體因病住院除正常結(jié)報(bào)外，憑有效證件還可以享受人社、民政部門規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助。
（三）大病保險(xiǎn)
1、20xx年對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生符合住院的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過1.8萬以上（“以上”不含本數(shù)，下同）的部分給予50%的補(bǔ)償。20xx年底年度轉(zhuǎn)換后，將匯總篩選符合條件的參保人員信息，再予以居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償發(fā)放。
2、20xx年對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生符合住院的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過2萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)基金按比例補(bǔ)償，設(shè)定為2萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，按50%比例補(bǔ)助；10萬元以上的部分，按55%比例補(bǔ)助。居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步結(jié)算。
3、上述合規(guī)費(fèi)用是指符合宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照?qǐng)?zhí)行的《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和相關(guān)政策規(guī)定并在年度最高支付限額補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（全自費(fèi)除外）。
4、同一年度內(nèi)同一參保人員參加的醫(yī)保險(xiǎn)種如發(fā)生變化，大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分開統(tǒng)計(jì)，分開結(jié)算。
四、辦理轉(zhuǎn)院和未辦理轉(zhuǎn)院：
1、我市授權(quán)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：宜興市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、武警醫(yī)院、周鐵醫(yī)院（限精神病�？疲�。
2、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治實(shí)行審批制度：參保病人因受本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件限制，需轉(zhuǎn)市外公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)，應(yīng)在授權(quán)轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，并及時(shí)到市醫(yī)保辦備案，經(jīng)同意后方可轉(zhuǎn)外就診。
3、市外指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院
無錫市：無錫市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院、第九人民醫(yī)院（無錫市手外科醫(yī)院）、婦幼保健醫(yī)院、一Ｏ一醫(yī)院、江原醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心（七院）
常州市：常州市第一人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、中國人民解放軍102醫(yī)院（常州和平醫(yī)院）
蘇州市：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（蘇州兒童醫(yī)院）、蘇州市立醫(yī)院
鎮(zhèn)江市：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)院）、第四人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院
南京市：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南京市口腔醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、中國人民解放軍第四五四醫(yī)院
上海市：上海中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、長海醫(yī)院、長征醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、東方醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、伽馬醫(yī)院、龍華醫(yī)院、眼耳鼻喉科醫(yī)院、胸科醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、新華醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心
4、辦理轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后前往市外就醫(yī)，在出院后及時(shí)帶好《宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表》、身份證（代辦人也請(qǐng)帶好身份證）、社會(huì)保障卡（若社會(huì)保障卡沒有開通金融功能，須另帶本人在農(nóng)村商業(yè)銀行的圓鼎借記卡或個(gè)人結(jié)算存折）、就診病例、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)用清單、有效票據(jù)、城鄉(xiāng)困難群體還應(yīng)帶好有效證件至市居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心辦理結(jié)報(bào)手續(xù)，并根據(jù)就醫(yī)醫(yī)院確定不同的轉(zhuǎn)院自負(fù)比例，具體如下：
（1）前往市外指定醫(yī)院就醫(yī)的，不扣轉(zhuǎn)院自負(fù)比例；
（2）前往市外其他非指定醫(yī)院（開具財(cái)政監(jiān)制發(fā)票的）就醫(yī)的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為10%。
5、未辦理轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而直接前往市外就醫(yī)，出院后帶好身份證（代辦人也請(qǐng)帶好身份證）、社會(huì)保障卡（若社會(huì)保障卡沒有開通金融功能，須另帶本人在農(nóng)村商業(yè)銀行的圓鼎借記卡或個(gè)人結(jié)算存折）、就診病例、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)用清單、有效票據(jù)、城鄉(xiāng)困難群體還應(yīng)帶好有效證件至市居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心辦理結(jié)報(bào)手續(xù)，并根據(jù)就醫(yī)醫(yī)院確定不同的轉(zhuǎn)院自負(fù)比例，具體如下：
（1）前往市外指定醫(yī)院就醫(yī)的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為10%；
（2）前往市外其他非指定醫(yī)院（開具財(cái)政監(jiān)制發(fā)票的）就醫(yī)的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為20%；
（3）參保人員在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非財(cái)政監(jiān)制發(fā)票的）發(fā)生的費(fèi)用，居民基本醫(yī)保基金不予支付。
五、中途參保政策：
統(tǒng)籌年度內(nèi)新獲得本市戶籍的人員（包括新出生嬰兒、復(fù)退軍人、畢（結(jié)）業(yè)回鄉(xiāng)學(xué)生、外地戶籍婚嫁遷入人員、戶口遷移至本市的移民家庭、歸正人員以及經(jīng)民政部門認(rèn)可的被領(lǐng)養(yǎng)人等）、本市內(nèi)因勞動(dòng)合同終止或解除選擇由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人員，中途申請(qǐng)參保必須在其獲得本市戶籍或中（終）止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之日起90天內(nèi)向戶籍所在鎮(zhèn)（街道）人社所或?qū)W校提出申請(qǐng)辦理手續(xù)，逾期不辦理的，取消當(dāng)年度辦理資格。
申請(qǐng)人帶本人身份證、戶口簿、相關(guān)證明材料的原件及復(fù)印件和《宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中途參保對(duì)象申請(qǐng)表》，到戶籍所在鎮(zhèn)（街道）人社所初審，符合條件的簽字蓋章確認(rèn)并以年度籌資標(biāo)準(zhǔn)收繳醫(yī)保費(fèi)，人社所負(fù)責(zé)將收繳的個(gè)人醫(yī)保費(fèi)和鎮(zhèn)級(jí)財(cái)政配套資金及時(shí)劃入市財(cái)政居民基本醫(yī)�；饘簟Ｉ暾�(qǐng)人帶上述初審資料和繳費(fèi)票據(jù)及時(shí)到市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心進(jìn)行終審，符合條件的核發(fā)社會(huì)保障卡。
中途參保對(duì)象按上述流程參保并及時(shí)繳納個(gè)人醫(yī)保費(fèi)的，新生兒自出生之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇，其他人員至市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。
統(tǒng)籌年度內(nèi)中途參保人員因各種原因參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，并按規(guī)定時(shí)間辦理參保轉(zhuǎn)換手續(xù)的，自職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受之日起終止居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其個(gè)人繳納的費(fèi)用和財(cái)政補(bǔ)助資金不予清算退還。
六、注意事項(xiàng)：
1、參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實(shí)行就診醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)。特殊情況的，可事后結(jié)報(bào)。
2、參保對(duì)象在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非財(cái)政監(jiān)制票據(jù)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁�
3、參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上在本年度內(nèi)結(jié)報(bào)，最長延期結(jié)算時(shí)間不超過一個(gè)醫(yī)保年度。
4、城鄉(xiāng)困難群體：①最低生活保障對(duì)象、城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的60年代精減退職職工、民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（以民政局核定人員為準(zhǔn)）；②市總工會(huì)核定的城鎮(zhèn)特困職工；③持有縣級(jí)以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，且登記為一級(jí)、二級(jí)的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾的無業(yè)重度殘疾人員（以殘聯(lián)核定人員為準(zhǔn)）。
七、咨詢電話：
市居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心（宜城街道人民北路62號(hào)一樓）：87900309、87221132
市醫(yī)保中心（宜興市人力資源和社會(huì)保障局1號(hào)樓）：87970127、87980752
