籌資和待遇問題是社會保險最基本和最核心的問題。社會醫(yī)療保險遵從多方籌資，以收定支、收支基本平衡的原則。健全和完善籌資機制和待遇的確定調(diào)整機制，是醫(yī)療保險改革的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容。
我國職工醫(yī)�；I資現(xiàn)狀及特點
不同的醫(yī)療保險制度模式，其籌資機制和待遇水平的確定及調(diào)整機制均不同。我國職工醫(yī)保選擇社會醫(yī)療保險模式，其籌資機制包含五個方面的內(nèi)容：
一是籌資標準，職工醫(yī)�；鸢幢壤I集，這其中包含費率和費基兩方面。單位和個人的繳費以職工平均工資（2008年后改為在崗職工平均工資）為基準計算，單位繳費按單位在崗職工工資總額，個人一般按本人的工資收入。費率方面，根據(jù)人社部統(tǒng)計資料，2015年職工醫(yī)保平均費率為9.07%，其中統(tǒng)賬結合模式的單位繳費率為7.78%，個人繳費率2.18%，均高于1998年國發(fā)44號文件規(guī)定的費率水平，并且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。
二是在籌資結構上，籌資責任在統(tǒng)籌地區(qū)政府，嚴格說是人社部門的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。職工醫(yī)保采取統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合。單位繳費中的大部分劃入統(tǒng)籌基金，其中的一部分劃入個人賬戶；個人繳費全部劃入個人賬戶。2015年單位繳費劃入個人賬戶的比例平均為1.46%，單位繳費劃入退休人員個人賬戶的比例平均為1.58%。
三是籌資渠道和責任分擔機制，職工醫(yī)�；鹬饕獊碜杂趩挝缓蛡�人繳費。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門承擔公務員、參公管理的事業(yè)單位職工、公益一類事業(yè)單位職工的單位繳費，以及原國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費）。
四是調(diào)整規(guī)則，1998年國發(fā)44號文件規(guī)定，隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。事實上，各地醫(yī)保費率的調(diào)整主要根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和單位、個人的承受能力，主要依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)�；鸬氖罩ЫY余情況（結余基金可支付月數(shù)）進行調(diào)整。
五是基金的管理模式，職工醫(yī)保實行統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式，屬于部分積累制。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基金實行以收定支、收支基本平衡原則。
各地在醫(yī)�；I資上進行了一系列探索和實踐，總結起來大致有以下幾個方面:
一是普遍設立了繳費年限。規(guī)定只有達到一定繳費年限（含視同繳費年限）的人員，達到退休年齡后才可以不繳費而享受醫(yī)保待遇。繳費年限一般在20到25年之間不等。
二是有些地區(qū)要求退休人員要繳費或退休時一次性補繳一定費用。
三是有的地區(qū)調(diào)整繳費基數(shù)，主要是擴大繳費基數(shù)，或者變相調(diào)高繳費比例下限（60%），以此提高費率水平。也有部分地區(qū)個人賬戶采取定額劃撥辦法，如北京市自2005年起改為定額劃撥，上海市在2008年度也實行了定額劃撥辦法。2015年單建統(tǒng)籌費率為 3.81%。
主要成效
籌資機制基本符合我國的國情和醫(yī)療保險制度目標，在醫(yī)療保險改革發(fā)展中發(fā)揮了基礎性保障作用，為防范和化解職工疾病風險發(fā)揮了重要作用。主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
一是基本醫(yī)療保險基金收入持續(xù)增長，抗風險能力不斷增強。2015年基本醫(yī)�；鹗罩б�(guī)模達2.05萬億，其中基金收入11193億元，基金支出9312億元，與比較，基金收入增長15.6%，基金支出增長14.5%，收入增幅高于支出增幅1.1個百分點（見圖2）。醫(yī)療保險基金支出占政府衛(wèi)生總支出的比例也逐年提高，2015年超過14%。
在基本醫(yī)保基金收入中，基金征繳收入持續(xù)增加，為醫(yī)保制度運行奠定了堅實基礎。2015年職工醫(yī)療保險基金征繳收入8727億元，征繳收入占基金總收入的96.1%，比（95.7%）提高了0.4個百分點。
從表1可以看出，2010至2015年間，基金征繳收入占整個基金收入的比例分別為94.4%、94.2%、95.7%、96.0%、95.7%和96.1%，整體呈現(xiàn)逐年上升趨勢。這是我國職工醫(yī)保健康穩(wěn)定運行的基礎和保證。
2015年底，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結存6568億元，個人賬戶累計結存4429億元，累計結存率達到18.1%（見圖3）。2015年統(tǒng)籌基金累計可支付月數(shù)為16.9個月，比增加0.9個月。基本醫(yī)療保險基金抗風險能力不斷增強。
二是待遇水平穩(wěn)步提高，基本醫(yī)療保險受益面不斷擴大。2015年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用醫(yī)保基金支付比例達到81.9%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保二級及以下醫(yī)療機構政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例達到68.6%。同時，全國各地門診大�。圆。┎》N逐年增加，基本醫(yī)療保險藥品報銷目錄范圍逐步擴大，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋90%以上的地區(qū)。2015年享受醫(yī)療保險待遇人次達到22億人次，比2010年底（10.4億）增長1.1倍（見圖4）；出院8500多萬人次，比2010年底增長1.4倍。
三是提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的定點機構逐年增加，群眾就醫(yī)更加便利，醫(yī)�；鸬睦寐室搽S之提高。2015年定點醫(yī)院比增加9.5%，定點零售藥店數(shù)量比增長11.2%。定點醫(yī)療機構和零售藥店數(shù)量分別比2010年底增長43.9%和87%。民營醫(yī)療機構一視同仁納入到醫(yī)療保險定點范圍，2015年底數(shù)量達到31501家。按照國務院提出的“強基層”的醫(yī)改思路，基層定點醫(yī)療機構和藥店數(shù)量大幅增加，方便了醫(yī)�；颊呔歪t(yī)購藥。2015年基層定點醫(yī)療機構達到11萬家，比增加10.3%，占總數(shù)的82.4%。社區(qū)衛(wèi)生服務中心等醫(yī)療機構超過3萬家，比增長27%。
面臨的突出矛盾和問題
目前的醫(yī)�；I資機制和待遇確定及調(diào)整辦法，是基于上世紀90年代末城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革之初的思路設計的，隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和變化，其籌資機制和待遇的確定與調(diào)整方面所暴露出的矛盾和問題越來越突出，最為突出的是，待遇水平的福利剛性推動了籌資水平的快速增長。過快上漲的醫(yī)療費用侵蝕了群眾對醫(yī)保改革的獲得感，拉動了籌資水平的不斷提高，也加重了單位和個人的繳費負擔。
一是長期以來，盡管單位和個人的繳費基數(shù)水平變動趨勢與同期GDP和在崗職工工資變動趨勢相同，但其增長幅度均超過了同期GDP和在崗職工工資收入增長幅度（見圖5）。
2010至2015年間，職工醫(yī)保繳費基數(shù)年均增長12.8%，而同期的在崗職工工資年均增長11.1%，醫(yī)保繳費基數(shù)年平均增長比工資增長高出1.7個百分點。如果單位和個人的繳費水平增長長期高于GDP和社會平均工資增長，不僅不斷加重單位和個人負擔，影響到擴面參保和征繳，還會反過來影響到企業(yè)效率和全社會勞動生產(chǎn)率的提高，導致竭澤而漁，對醫(yī)療保險的長期可持續(xù)發(fā)展帶來不利影響，存在重大隱患。
二是醫(yī)療費用繼續(xù)過快增長，給醫(yī)�；鹗罩胶鈳韷毫Γ仁垢鞯夭粩嗵岣哔M率和繳費基數(shù)，低收入就業(yè)人群負擔加重，出現(xiàn)由職工醫(yī)保流入居民醫(yī)保傾向。2015年職工醫(yī)保醫(yī)療費用總額為7887億元，比增長11.4%。不論是門診還是住院的次均費用均連年上漲，2015年次均住院費用超過1萬元，達到10414元。在住院次均費用增長的同時，住院人次也逐年提高，由2010年的11.69%提高到2015年的16.52%（見圖6）
面對過快上漲的醫(yī)療費用，為了保持基金的基本收支平衡，一些地區(qū)除了動用往期基金結余外，還在醫(yī)保籌資方面不斷提高費率和繳費基數(shù)。目前的單位費率和個人費率已經(jīng)遠遠超過了國發(fā)1998年44號文件的水平。在較高的費率和基數(shù)下，大部分的中小微企業(yè)和職工，靈活就業(yè)人員等低收入、收入不穩(wěn)定人群，采取各種方式逃避繳費、中斷繳費，或由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保。
根據(jù)統(tǒng)計，2015年我國城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員4.04億人，其中單位從業(yè)人員1.81億人，城鎮(zhèn)私營個體就業(yè)人員1.89億人，按照政策規(guī)定，這些人群都應該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但2015年參加職工醫(yī)保的人數(shù)總共只有2.89億人，城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加職工醫(yī)保率只有71.5%。
2015年城鎮(zhèn)私營個體就業(yè)人員只有3272萬人參加了職工醫(yī)保，參加職工醫(yī)保率只有16.9%。在醫(yī)保人員全覆蓋，參保率達到95%的情況下，這部分本該參加職工醫(yī)保的人員，加入到了繳費較低，而待遇水平不斷追趕職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保去了。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些用人單位甚至一些大型國有企業(yè)參保繳費存在漏洞，不為農(nóng)民工參保繳費。在甘肅省的某大型國有企業(yè)的用工管理辦法中明確規(guī)定，“優(yōu)先招用已經(jīng)參加了新農(nóng)�；蛘叱擎�(zhèn)居民醫(yī)保的人員”。在調(diào)查的北京中關村電子科貿(mào)城的12家公司中，只要3家公司為員工參加了北京市的職工社會保險，其余的要么沒有參保，要么是在原籍參加新農(nóng)合。
在我國新型城鎮(zhèn)化不斷加速的情況下，職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷流失，這需要從籌資機制和待遇水平的協(xié)調(diào)問題上找答案。
三是人口老齡化對職工醫(yī)保的影響進一步加深。2015年參加職工基本醫(yī)保的在職人數(shù)為21362萬人，比底增加321萬人，增長1.5%，而同期參保的退休人數(shù)為7531萬人，同比增加了276萬人，增長3.8%。在職退休比達到2.84:1，連續(xù)四年下降。
從全國統(tǒng)計來看，約25%的退休人員使用了60%左右的醫(yī)療資源。以住院為例，2005至2015年間，在職職工住院率從5.9%上漲到8.7%，增加了2.8個百分點，平均每年增加0.28個百分點。而同期的退休人員住院率則從21.3%上漲到38.6%，增加了17.3個百分點，平均每年增加1.73個百分點（見圖7）。
根據(jù)世界銀行和國家老齡委預測，我國的人口老齡化將在2025年左右達到高峰，并且將持續(xù)大約40年的時間。退休人員不僅醫(yī)保基金利用高，并且不繳費，還需要從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)部分到個人賬戶。人口老齡化將對我國的醫(yī)�；I資機制和待遇水平帶來巨大挑戰(zhàn)和影響。
為了深入分析我國職工醫(yī)保的籌資機制問題，我們用繳費廣度、繳費深度兩個指標，更具體深入地分析籌資機制的運行情況。所謂繳費廣度，即為一定時期內(nèi)繳費人數(shù)占同期城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)的比例，與參保人數(shù)相比，用繳費人數(shù)可以剔除這一時期中斷繳費人員和退休人員，更能準確反映繳費情況。
從全國看，2015年職工醫(yī)保參保人數(shù)共計2.13億人，實際繳費人數(shù)只有1.3億人，繳費廣度大致為61%。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年外出農(nóng)民工打工人數(shù)為1.69億人，而參加職工醫(yī)保的只有5166人，同期參加職工養(yǎng)老保險和工傷保險人數(shù)分別比參加職工醫(yī)保人數(shù)多出419人和2323人。
所謂繳費深度，在這里定義為某一時期職工醫(yī)保的繳費工資基數(shù)占同期該統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資的比例，反映了參保繳費人員實際的繳費水平。2017年全國職工醫(yī)保繳費基數(shù)為44762元，同期全國在崗職工社平工資為62029元，繳費深度即為72.16%。
另外，通過對同期參加職工醫(yī)保和職工基本養(yǎng)老保險的單位和個人繳納醫(yī)保費和基本養(yǎng)老費情況的比較發(fā)現(xiàn)，人均繳納職工醫(yī)保的基數(shù)高于同期繳納職工基本養(yǎng)老保險的基數(shù)，并且二者差距逐年增大（見表2）。
這反映了在依法擴面征繳醫(yī)保費方面還有較大空間。
政策建議
一是綜合施策，深化醫(yī)改，控制過快上漲的醫(yī)療費用。十多年來我國醫(yī)療保險制度改革的實踐證明，在我國的五項社會保險制度中，職工醫(yī)保的籌資基數(shù)最高，費率也比政策規(guī)定的高，但仍難以跟上快速上漲的醫(yī)療費用。也就是說，醫(yī)療費用的上漲削減了醫(yī)保支付比例提高的效果。解決群眾“看病貴”，單靠醫(yī)保的擴面征繳已是力不從心。根本之策是深化醫(yī)改，明確公立醫(yī)療機構的戰(zhàn)略目標定位，從源頭上控制醫(yī)療費用的過快上漲，增加基金收入、提高待遇水平和控制醫(yī)療費用等手段多管齊下，才能有效減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。
二是改革完善醫(yī)保籌資標準和籌資結構。目前，我國職工醫(yī)保單位和個人的繳費分擔比例為3:1，遠高于國際上1:1或2:1的比例設計。這一分擔比例使企業(yè)的繳費負擔過重，影響了企業(yè)的競爭力。建議進一步探索在總費率不變的情況下，研究適當降低單位費率和適度提高個人繳費水平的可行性和具體辦法。
三是建立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)一的籌資確定機制。可考慮職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一按比例籌資。職工單位和個人仍按工資總額和個人收入的一定比例繳費，城鄉(xiāng)居民則按城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例繳費，同時，城鄉(xiāng)居民家庭或個人的繳費財政補貼水平可參照職工醫(yī)保單位繳費水平給予補貼。繳費標準的調(diào)整應依據(jù)職工和居民收入水平、參保人口數(shù)量及其結構、醫(yī)療服務需求和醫(yī)療服務價格和費用增長等因素，合理制定繳費年限和繳費率。
四是積極應對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，多渠道籌措基本醫(yī)保資金。在強化政府、單位、個人繳費責任的同時，應當擴大籌資渠道。可以考慮以下渠道：
1.財政稅收支持。可考慮每年從煙酒稅收、環(huán)保稅收等的一部分用于補充醫(yī)�；�。煙酒影響人們的健康，環(huán)境污染也損害人的健康，將這些稅收的一部分作為醫(yī)�；鹗杖氲膩碓从衅浜侠硇裕⑶覈H上也有這方面的經(jīng)驗。
2.調(diào)整財政支出結構，把每年財政收入增長額的一定比例用于建立類似于全國社會保障基金理事會基金的方式，建立基本醫(yī)療保險風險基金。
3.土地收入及收益，從土地征用或轉(zhuǎn)讓的部分補償收入及收益作為新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度的一個重要資金來源渠道。
4.探索發(fā)行醫(yī)保彩票，將發(fā)行彩票的部分收益轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險風險儲備基金。
5.發(fā)行醫(yī)療保障長期債券。可以考慮中央政府把以往大規(guī)模用于經(jīng)濟建設方面的部分資金，轉(zhuǎn)向投入社會保障方面，以應對人口老齡化帶來的支付風險。六是將經(jīng)營性國有資產(chǎn)及其收益，及國有企業(yè)利潤分紅的一部分劃轉(zhuǎn)醫(yī)�；�，彌補國家對中人和老人的醫(yī)保欠賬。
五是完善醫(yī)�；I資有關政策。研究調(diào)整統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶辦法，提高統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌共濟能力。研究縮小或取消將統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶的政策。探索調(diào)整繳費基數(shù)，將目前以工資作為唯一繳費基數(shù)，擴大到將財產(chǎn)性收入、轉(zhuǎn)移性收入的一定比例納入繳費基數(shù)，同時加強依法征繳，做實繳費基數(shù)。
六是建立待遇水平與籌資水平動態(tài)調(diào)整掛鉤機制。基本醫(yī)療保險待遇水平的提高，既不能跟著醫(yī)療費用“水漲船高”，也不能受一些媒體和社會輿論的引導，而應堅守基本醫(yī)療保險�；镜脑瓌t，建立科學的待遇水平調(diào)整與基金收入情況、經(jīng)濟增長、人口結構變化、財政收支和醫(yī)療費用變化等因素動態(tài)掛鉤的機制，不盲目擴大基本醫(yī)療保險基金的使用范圍，不隨意提高支付比例，而應堅持以收定支、收支基本平衡的基本底線。說到底，只有基本醫(yī)療保險基金不出險，群眾的基本醫(yī)療才能得到保障。
