篇一：甘肅省實施醫(yī)療責(zé)任保險工作方案
為貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和中國保監(jiān)會《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20XX〕204號）和司法部、衛(wèi)生部、中國保監(jiān)會《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》（司發(fā)通〔20XX〕5號）以及甘肅省人民政府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)全省責(zé)任保險發(fā)展的意見》（甘政辦發(fā)〔20XX〕79號）等文件精神，按照省政府《關(guān)于印發(fā)甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案（20XX-2011年）的通知》（甘政發(fā)〔20XX〕97號）和省衛(wèi)生廳、省司法廳、中國保險監(jiān)督管理委員會甘肅監(jiān)管局《關(guān)于建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作制度的意見》（甘衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔20XX〕210號）要求，建立符合我省醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險特點(diǎn)的風(fēng)險轉(zhuǎn)移與糾紛處理相結(jié)合的新型醫(yī)療責(zé)任保險制度，建立和完善我省醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險社會分擔(dān)機(jī)制，采取多種渠道和手段，有效化解醫(yī)患矛盾和糾紛，建設(shè)平安醫(yī)院，特制定本方案：
一、為了構(gòu)建甘肅和諧平安社會環(huán)境，加強(qiáng)全省醫(yī)療責(zé)任保險工作的統(tǒng)籌安排、統(tǒng)一部署，省衛(wèi)生廳成立甘肅省醫(yī)療責(zé)任保險領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)日常工作辦公室，負(fù)責(zé)日常事務(wù)管理。
二、醫(yī)療責(zé)任保險遵循“政策引導(dǎo)、政府推動、市場化運(yùn)作和保險經(jīng)紀(jì)人專業(yè)輔助”的原則，充分發(fā)揮全省統(tǒng)保制度的優(yōu)勢，引進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解處理援助機(jī)制，建立將醫(yī)療糾紛由院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外的調(diào)處渠道，有效防止醫(yī)患糾紛和醫(yī)療賠償糾紛等問題，切實維護(hù)醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序和患者的合法權(quán)益，做到醫(yī)院和患者雙方都滿意。
三、甘肅省醫(yī)療責(zé)任保險將按照保本微利、動態(tài)調(diào)整的原則，通過招標(biāo)、詢價或競爭性談判等市場方式確定承保公司和保險費(fèi)率。保險到期續(xù)保時，保險費(fèi)將根據(jù)上年度保險賠付情況進(jìn)行合理調(diào)整。
四、按照本方案參加醫(yī)療責(zé)任保險所需繳納的保險費(fèi)用，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的部分，按規(guī)定記入醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本，從業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)中列支。不得因參加醫(yī)療責(zé)任保險而提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加患者負(fù)擔(dān)。
五、省內(nèi)二級（相當(dāng)二級）及以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于20XX年內(nèi)全部參加醫(yī)療責(zé)任險統(tǒng)保,已自行投保類似醫(yī)療責(zé)任保險的，應(yīng)于保險到期后，參加全省醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保。省內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、對社會開放的駐甘肅省軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照本方案執(zhí)行。
六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身風(fēng)險狀況和保險需求，在投保醫(yī)療責(zé)任險的基礎(chǔ)上，向承保全省醫(yī)療責(zé)任保險的保險公司投保其他針對醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全的醫(yī)務(wù)人員意外傷害保險、患者意外險和健康險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財產(chǎn)保險、等相關(guān)商業(yè)險種，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險管理體系。
七、省衛(wèi)生廳委托江泰保險經(jīng)紀(jì)股份有限公司（以下簡稱“江泰公司”）成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會,負(fù)責(zé)全省醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保產(chǎn)品的設(shè)計、保險招標(biāo)采購、組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保、建立醫(yī)療糾紛調(diào)解及保險賠償處理機(jī)制、協(xié)助保險理賠等具體工作的組織、實施，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的合法權(quán)益。
八、江泰公司負(fù)責(zé)組建包括醫(yī)學(xué)、管理、法律等方面專家在內(nèi)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”），根據(jù)省衛(wèi)生廳、司法廳《關(guān)于切實推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔20XX〕446號）精神,我省首家醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會以“甘肅第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”命名，負(fù)責(zé)全省參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛的調(diào)解工作，同時,根據(jù)需要逐步在省內(nèi)各地設(shè)立工作室，處理醫(yī)療糾紛，也可以與當(dāng)?shù)厝嗣裾{(diào)解組織相結(jié)合共同處理醫(yī)療糾紛。
九、甘肅第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會設(shè)立甘肅省醫(yī)療責(zé)任保險賠償處理中心(以下簡稱賠處中心)，全程參與醫(yī)調(diào)委或其他人民調(diào)解組織的醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，并協(xié)調(diào)醫(yī)療責(zé)任保險的理賠工作。
十、醫(yī)調(diào)委設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解部。調(diào)解部負(fù)責(zé)參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛的調(diào)解工作。參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應(yīng)向醫(yī)調(diào)委提出調(diào)解申請，醫(yī)調(diào)委對發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、評估，并根據(jù)醫(yī)患雙方的申請進(jìn)行調(diào)解處理。
十一、醫(yī)調(diào)委受理醫(yī)療糾紛，進(jìn)行初步調(diào)解；對大額醫(yī)療糾紛，應(yīng)通知并與賠處中心聯(lián)合召開醫(yī)療責(zé)任保險理賠案鑒定委員會（以下簡稱“鑒定委員會”），根據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)進(jìn)行定性、定責(zé)、定損并作出賠償決定；調(diào)解員根據(jù)賠償決定進(jìn)行調(diào)解。醫(yī)療糾紛當(dāng)事人簽署調(diào)解協(xié)議，承保的保險公司根據(jù)鑒定、賠償決定以及調(diào)解協(xié)議支付保險賠償金。
十二、當(dāng)事人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司對鑒定委員會做出的保險賠償決定有異議，認(rèn)為有事實、責(zé)任、損失認(rèn)定錯誤的，可以提請醫(yī)療責(zé)任保險賠案合議委員會（以下簡稱“合議委員會”）進(jìn)行審議。合議委員會對符合以下條件的情況進(jìn)行合議：對社會有重大影響的案件；疑難案件；存在事實不清和適用法律錯誤問題的；存在違反法定或規(guī)定程序的；其它合議委員會認(rèn)為應(yīng)當(dāng)受理的案件。
十三、經(jīng)醫(yī)調(diào)委調(diào)解仍無法達(dá)成協(xié)議的，調(diào)解員應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)患雙方依法向醫(yī)學(xué)會申請進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或通過司法訴訟、仲裁以及行政調(diào)解等合法方式解決糾紛。對于通過法律規(guī)定程序和方式處理的醫(yī)患糾紛，保險公司依法按保險合同規(guī)定理賠。
十四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范、常規(guī)和醫(yī)療責(zé)任保險合同以及保險法的有關(guān)規(guī)定，如實填報相關(guān)信息，積極參保，并做好醫(yī)療風(fēng)險的防范，配合有關(guān)機(jī)構(gòu)和部門，做好各類醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移化解及醫(yī)療責(zé)任保險的協(xié)調(diào)處理工作。
十五、各級衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)高度重視此項工作，指定專人負(fù)責(zé)并制定工作推進(jìn)計劃和考核辦法，積極采取措施組織和督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。并將醫(yī)療責(zé)任保險參保情況列入平安醫(yī)院建設(shè)、大型醫(yī)院巡查和醫(yī)院等級評審工作的考核內(nèi)容，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的校驗掛鉤，確保醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋所有二級（相當(dāng)二級）及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
十六、在醫(yī)療責(zé)任保險工作中，任何單位和個人都不得弄虛作假。對違法違規(guī)行為，相關(guān)管理部門將依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人行政處分；構(gòu)成犯罪的，將由相關(guān)部門依法追究其刑事責(zé)任。
十七、參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)、管理水平，降低醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。
十八、在醫(yī)患矛盾激化并嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常診療秩序時，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會應(yīng)發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，積極介入調(diào)解，協(xié)助公安、司法和行政等力量，平息事態(tài)，化解矛盾，進(jìn)而達(dá)到保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常診療秩序和醫(yī)務(wù)人員的人身安全的目的。
十九、本方案自公布之日起實行。
篇二：邢臺市推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險工作實施方案
為貫徹落實全國加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作電視電話會議精神，落實國家衛(wèi)生計生委、財政部、司法部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》和有關(guān)工作要求，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、目的意義
深入貫徹落實黨的十八屆三中全會精神和黨中央、國務(wù)院關(guān)于維護(hù)正常醫(yī)療秩序、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要決策部署，全面開展醫(yī)療責(zé)任保險工作，建立醫(yī)療風(fēng)險社會分擔(dān)機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險管理等方面的重要作用，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，切實維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
二、工作目標(biāo)
通過開展醫(yī)療責(zé)任保險工作，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變思想觀念，提高風(fēng)險防范意識，充分利用醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)患糾紛人民調(diào)解等第三方參與手段，化解醫(yī)患矛盾，有效解決處理醫(yī)患糾紛，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，預(yù)防和減少醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，力爭到20XX年底，全市二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實現(xiàn)參保。
三、工作分工
（一）衛(wèi)生行政部門。負(fù)責(zé)組織、推動和督促轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險；組織設(shè)計轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保方案(可通過招標(biāo)保險經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助制定)，牽頭招標(biāo)遴選保險公司并確定費(fèi)率方案；探索建立適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，推進(jìn)二級以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保，積極鼓勵、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保；協(xié)助醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會組建醫(yī)學(xué)專家?guī)臁?/p>
（二）司法行政部門。加快推動縣（市）級醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的建立，切實加強(qiáng)市、縣兩級醫(yī)療糾紛人民調(diào)解隊伍建設(shè)，指導(dǎo)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會依法開展調(diào)解工作，促進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的規(guī)范化建設(shè)；推薦法律專家組建法學(xué)專家?guī)�；協(xié)調(diào)人民法院指導(dǎo)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，做好調(diào)解協(xié)議的司法確認(rèn)；組織開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員的業(yè)務(wù)調(diào)解技能培訓(xùn)。
（三）財政部門。各級財政部門要加大對醫(yī)療責(zé)任保險的支持，確保醫(yī)療責(zé)任保險充分發(fā)揮醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險保費(fèi)可在其醫(yī)療支出中列支。
（四）保險行業(yè)協(xié)會。加強(qiáng)對保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和考核工作，指導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善醫(yī)療責(zé)任保險合同、條款，按照收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)合理厘定醫(yī)療責(zé)任保險費(fèi)率，增強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品吸引力和適應(yīng)性；引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)加大對醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)投入力度，引進(jìn)和培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，練好內(nèi)功，切實做好風(fēng)險管控和保險服務(wù)工作；引導(dǎo)理性競爭，加強(qiáng)監(jiān)管，依法嚴(yán)肅處理保險市場的違規(guī)行為和損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者合法權(quán)益的行為。
（五）保險機(jī)構(gòu)。提前、全程介入醫(yī)療糾紛調(diào)解處理，以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議等為依據(jù)，及時開展理賠工作，簡化理賠手續(xù)，優(yōu)化理賠流程，提升服務(wù)能力和水平；定期開展保險案例回顧，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險狀況進(jìn)行保費(fèi)浮動調(diào)整；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險特點(diǎn)創(chuàng)新開發(fā)有針對性的保險產(chǎn)品，逐步擴(kuò)大保障內(nèi)容和范圍，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)多樣化、多層次的保險需求。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極配合醫(yī)療責(zé)任保險工作的摸底調(diào)研、政策制定；切實加強(qiáng)醫(yī)療事故防范工作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療水平，保障醫(yī)療安全；大力開展宣傳，努力提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識，切實組織好本機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的投保工作；建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，發(fā)生醫(yī)療損害的，要將相關(guān)責(zé)任與醫(yī)務(wù)人員的考核、獎懲掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。
（七）醫(yī)調(diào)委。根據(jù)醫(yī)患雙方申請，依法及時調(diào)解醫(yī)患糾紛；支持保險機(jī)構(gòu)提早、全程介入醫(yī)療糾紛處理工作，建立健全調(diào)賠結(jié)合的工作機(jī)制；結(jié)合調(diào)解工作實踐，定期分析醫(yī)患糾紛形成的原因，研究并向衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)患糾紛源頭治理建議；對難以達(dá)成調(diào)解協(xié)議的糾紛，及時向衛(wèi)生行政部門通報或引導(dǎo)當(dāng)事人通過訴訟解決，防止矛盾激化。
四、工作安排
（一）制定方案
各地衛(wèi)生行政部門要按照本方案的內(nèi)容和要求，會同相關(guān)部門研究制定符合當(dāng)?shù)貙嶋H的工作推進(jìn)方案，為轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險工作的順利開展提供保障。力爭到20XX年底，三級公立醫(yī)院參保率達(dá)到50%以上，二級公立醫(yī)院參保率達(dá)到40%以上；到20XX年上半年底，三級公立醫(yī)院參保率達(dá)到80%，二級公立醫(yī)院參保率達(dá)到70%以上；到20XX年底，轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率達(dá)到100%。鼓勵和組織其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參加醫(yī)療責(zé)任保險。
（二）組織實施
1.開展保險調(diào)研。各地衛(wèi)生行政部門要組織人員對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險工作開展調(diào)研，調(diào)研內(nèi)容主要是轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、保險、醫(yī)療糾紛賠償?shù)惹闆r，對調(diào)研結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計和分析，為保險方案設(shè)計提供技術(shù)支持和真實基礎(chǔ)信息。
2.確定保險方案。各地衛(wèi)生行政部門根據(jù)前期調(diào)研情況進(jìn)行論證，結(jié)合本地實際，設(shè)計、制定符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)實際需求且切實可行的統(tǒng)保方案，為順利開展醫(yī)療責(zé)任保險工作打下堅實基礎(chǔ)。
3.組織保險采購。由各地衛(wèi)生計生行政部門牽頭，采用招標(biāo)或競爭性談判方式選定保險公司。保險公司可由一家獨(dú)立承保，或由多家保險公司組成共保聯(lián)合體，選擇其中償付能力強(qiáng)、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險公司作為首席承保人，統(tǒng)一負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險的承保、理賠事宜，各共保成員按照承保份額承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。
（三）總結(jié)評估
1.各地衛(wèi)生計生行政部門要會同相關(guān)部門定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險工作開展情況進(jìn)行階段性總結(jié)評估，查找解決工作中存在的問題。請各地分別于20XX年12中旬以前和20XX年6月中旬、12月中旬以前分期將工作開展情況報市衛(wèi)生局醫(yī)政科。
2.市衛(wèi)生局將聯(lián)合市司法局等單位組成檢查組，分階段開展工作督導(dǎo)，對工作不力的將全市通報。
五、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識。各地、各單位一定要充分認(rèn)識到醫(yī)療責(zé)任保險在妥善化解醫(yī)患糾紛中的重要作用，把認(rèn)識和行動統(tǒng)一到國家和省決策部署上來，把推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險工作作為“平安醫(yī)院”建設(shè)的重要內(nèi)容，作為保障醫(yī)療系統(tǒng)良好秩序、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定的“強(qiáng)制險”，進(jìn)一步增強(qiáng)主動性、自覺性和緊迫性，全面推進(jìn)并切實做好醫(yī)療責(zé)任保險工作。
（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各地衛(wèi)生、司法、財政等部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療責(zé)任保險工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和推動力度，充分發(fā)揮政府的政策導(dǎo)向和引領(lǐng)作用，加強(qiáng)合作、周密部署、穩(wěn)步推進(jìn)。同時，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會等方面的溝通合作，開展事前風(fēng)險防范、事中督促檢查、事后調(diào)解理賠等工作，防范和化解醫(yī)療糾紛。要建立和完善長效機(jī)制，積極探索促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和保險業(yè)深層次合作的有效方式，逐步建立信息通報制度和定期聯(lián)系制度，及時溝通反饋醫(yī)療質(zhì)量安全、保險理賠等數(shù)據(jù)和信息，及時研究解決出現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險持續(xù)健康發(fā)展。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理。在推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險工作中，任何單位和個人都不得弄虛作假。對違法違規(guī)行為，相關(guān)管理部門要依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人行政處分；構(gòu)成犯罪的，由相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。同時，對不按照規(guī)定要求參保、續(xù)保，被保險公司拒保，以及私自違規(guī)賠付、處理醫(yī)療糾紛以及其它違反當(dāng)?shù)蒯t(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保工作要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將嚴(yán)肅追究責(zé)任。
（四）加強(qiáng)督導(dǎo)考核。各地衛(wèi)生行政部門要會同司法、財政等相關(guān)部門制定工作推進(jìn)計劃和考核辦法，積極采取措施組織和督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。要將醫(yī)療責(zé)任保險投保情況納入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、“平安醫(yī)院”考核體系，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全和等級評審工作的考核內(nèi)容。要建立對保險服務(wù)水平和服務(wù)能力的評價機(jī)制，促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供規(guī)范、高效的理賠服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。
篇三：湖北省醫(yī)療責(zé)任保險工作方案
第一章總則
第一條
為維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，建立和完善我省醫(yī)療風(fēng)險的社會分擔(dān)機(jī)制，提高患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員抵御醫(yī)療風(fēng)險的能力，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20XX204號）及湖北省社會治安綜合治理委員會辦公室等13家單位聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于印發(fā)湖北省深入開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動實施方案的通知（鄂綜治辦20XX23號）有關(guān)規(guī)定，特制定本工作方案。
第二條
醫(yī)療責(zé)任保險是在列明的保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍，被保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中，由于執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在保險期限內(nèi)首次遭受賠償請求所引致的損失，并因此依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，以及因上述事故所支付的法律費(fèi)用的保險。
第三條
各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)大力推動醫(yī)療責(zé)任保險工作的開展，建立醫(yī)療責(zé)任保險工作獎懲機(jī)制，積極引導(dǎo)保險雙方有效合作。
第二章醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保
第四條
依照中華人民共和國法律設(shè)立、有固定場所并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括中資、合資、外資的綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、門診部等，均可作為醫(yī)療責(zé)任險的被保險人。
第五條
全省各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)當(dāng)按照本工作方案參加醫(yī)療責(zé)任保險。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)本著自愿原則參照本工作方案執(zhí)行。
第六條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采用全部投保方式辦理保險，即應(yīng)對所有專業(yè)科室的醫(yī)務(wù)人員投保，而不能只選擇部分科室、部分醫(yī)務(wù)人員投保。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生變動時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時通知保險公司進(jìn)行變更，以免在事后的理賠中發(fā)生不必要的爭議。
第七條
對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次投保醫(yī)療責(zé)任險的新保業(yè)務(wù)不給予追溯期，對于連續(xù)承保的業(yè)務(wù)追溯期最長不超過3年，若中間脫保，追溯期應(yīng)重新計算。
第三章保險機(jī)構(gòu)的承保
第八條
全省醫(yī)療責(zé)任保險實行分市州多家保險公司共同承保方式。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司湖北省分公司作為主承保公司，會同太保產(chǎn)險、平安產(chǎn)險、天安保險、太平產(chǎn)險、大地保險、永安保險、華安保險、中華聯(lián)合、都邦保險、永誠保險、陽光產(chǎn)險、渤海保險、民安保險及長安責(zé)任保險等公司共同組建湖北省醫(yī)療責(zé)任保險共保體，共同承擔(dān)風(fēng)險，共同提供保險保障及售后服務(wù)。原則上每個市州共保體參與經(jīng)辦的保險公司不超過5家。
第九條
保險條款費(fèi)率采用主承保公司即中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司湖北省分公司在中國保險監(jiān)督委員會報批備案的條款及費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行承保。
第十條
保險公司應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中的風(fēng)險特征設(shè)計保險產(chǎn)品，產(chǎn)品框架可采用“主險+附加險”的靈活體系。
第十一條
醫(yī)療責(zé)任保險主險的保險責(zé)任是：
1、在本保險單明細(xì)表中列明的保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時，保險人根據(jù)本保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。
2、保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故發(fā)生后，事先經(jīng)保險人書面同意的法律費(fèi)用，包括事故鑒定費(fèi)、查勘費(fèi)、取證費(fèi)、仲裁或訴訟費(fèi)、案件受理費(fèi)、律師費(fèi)等，保險人在約定的限額內(nèi)也負(fù)責(zé)賠償。
第十二條
根據(jù)醫(yī)療事故賠償統(tǒng)計數(shù)據(jù)、市場需求狀況，以及上一年度醫(yī)療責(zé)任險盈虧情況，按照微利經(jīng)營原則，保險公司在續(xù)保時可適當(dāng)調(diào)整保險費(fèi)率，即根據(jù)經(jīng)營成果情況上浮或下調(diào)保險費(fèi)率。
第四章保險合作雙方的權(quán)利義務(wù)
第十三條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理投保手續(xù)或申請變更保險合同時應(yīng)履行如實告知義務(wù)，尤其對影響保險人決定是否接受承�；蛘邠�(jù)以確定保險費(fèi)率的重要事實，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級、病床數(shù)量、病床利用率、住院人數(shù)、門診量、手術(shù)臺次以及醫(yī)務(wù)人員崗位等情況應(yīng)提供真實信息。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，保險人可按照法律規(guī)定解除保險合同或不承擔(dān)保險責(zé)任。
第十四條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保后應(yīng)按時繳納保險費(fèi)，自此將對在保險期限內(nèi)發(fā)生的保險事故損失享有向保險人索賠的權(quán)利。
第十五條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保后，若發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故，應(yīng)積極采取合理、必要措施，防止或減少損失，并應(yīng)立即通知保險人，以便保險人及時進(jìn)行查勘理賠工作。
第十六條
在訂立保險合同時，保險人應(yīng)當(dāng)將辦理保險的有關(guān)事項告知被保險人（含投保人），指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確投保。
第十七條
保險人具有依照合同約定收取保險費(fèi)的權(quán)利，以及按照保險合同約定承擔(dān)保險賠償責(zé)任的義務(wù)。
第五章保險相關(guān)工作的組織安排
第十八條
為加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保全省醫(yī)療責(zé)任保險工作順利推進(jìn)，省衛(wèi)生廳、省保監(jiān)局會同相關(guān)部門共同成立省醫(yī)療責(zé)任保險聯(lián)合委員會，下設(shè)省醫(yī)療責(zé)任保險聯(lián)合辦公室，掛靠于湖北省醫(yī)院協(xié)會，負(fù)責(zé)指導(dǎo)市（州）級醫(yī)療責(zé)任保險工作的開展，并及時研究解決保險工作的推動及具體實施過程中出現(xiàn)的新情況、新問題。
省衛(wèi)生廳主要負(fù)責(zé)積極推行醫(yī)療責(zé)任保險，組織行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員參加保險；省保監(jiān)局主要負(fù)責(zé)積極推動醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展，依法對醫(yī)療責(zé)任保險市場實施監(jiān)管，確保責(zé)任范圍內(nèi)的賠付及時、足額到位；省司法廳主要負(fù)責(zé)建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解工作機(jī)制，省衛(wèi)生廳、省保監(jiān)局、各保險公司應(yīng)積極配合。
第十九條
以市（州）為單位組建市（州）醫(yī)療責(zé)任保險聯(lián)合辦公室，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬定投保方案、辦理投保手續(xù)，協(xié)助索賠等醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)工作。
第二十條
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在各市州縣（區(qū)）衛(wèi)生局的組織、領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一辦理投保手續(xù)，并按約定繳納保險費(fèi)。
保險費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保費(fèi)和醫(yī)務(wù)人員保險費(fèi)兩部分組成，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按年繳納。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的保險費(fèi)，按規(guī)定計入醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本，從業(yè)務(wù)收入中列支，醫(yī)務(wù)人員保險費(fèi)原則上由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)從個人工資中代扣代繳。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)在保險期限內(nèi)發(fā)生較大增減，保險人可適當(dāng)增減保費(fèi)。
第二十一條
參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療責(zé)任保險條款及相關(guān)規(guī)定，做好本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的防范與處置工作。
第二十二條
參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，負(fù)責(zé)通知當(dāng)?shù)厥兄菁夅t(yī)療責(zé)任保險聯(lián)合辦公室，通報有關(guān)情況，提供相關(guān)資料，并配合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療責(zé)任保險聯(lián)合辦公室做好醫(yī)療責(zé)任保險事故的調(diào)查處理工作。
第二十三條
各地醫(yī)療責(zé)任保險聯(lián)合辦公室應(yīng)充分利用自身擁有的專業(yè)人員和技能，積極協(xié)助參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的預(yù)防工作，把參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能遭到的醫(yī)療風(fēng)險降到最低限度，并協(xié)助參保醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療風(fēng)險的管理水平。
第六章醫(yī)患糾紛調(diào)處及保險理賠工作
第二十四條
建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解工作機(jī)制，在司法部門領(lǐng)導(dǎo)下，全省分級組建統(tǒng)一管理的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，下設(shè)“醫(yī)療糾紛調(diào)解處理中心”（以下簡稱“調(diào)處中心”），負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解工作。
第二十五條“調(diào)處中心”由保險公司專業(yè)人員、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人員、律師等組成，必要時將聘請醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家。實行專家負(fù)責(zé)制，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、調(diào)解、處理、訴訟咨詢及風(fēng)險防范指導(dǎo)等工作。
第二十六條“調(diào)處中心”的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)原則上由各級地方政府撥付的專項工作經(jīng)費(fèi)、各級司法部門撥付的專項工作經(jīng)費(fèi)和按照實收保費(fèi)的一定比例提取三部分組成，費(fèi)用開支應(yīng)遵循據(jù)實列支、年度盈余結(jié)轉(zhuǎn)原則。具體由各市州縣結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況具體商定。
第二十七條“調(diào)處中心”的工作流程及相關(guān)要求：
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛后，被保險人應(yīng)立即書面報告“調(diào)處中心”，同時按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定，做好醫(yī)療文書等證據(jù)的保全工作，同時配合“調(diào)處中心”調(diào)查、取證。
2、醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方若無法自行協(xié)商則可向被保險人所在地的“調(diào)處中心”申請協(xié)調(diào)處理。
3、在醫(yī)患雙方均同時提交申請后，“調(diào)處中心”應(yīng)及時受理、迅速介入，必要時聘請專業(yè)技術(shù)人員參與調(diào)查、取證，被保險人應(yīng)當(dāng)積極配合“調(diào)處中心”妥善處理各項工作。需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)告知并協(xié)助當(dāng)事人申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
4、“調(diào)處中心”經(jīng)認(rèn)真調(diào)查、嚴(yán)格取證后，即安排醫(yī)患雙方進(jìn)入?yún)f(xié)調(diào)處理程序。
5、對醫(yī)患雙方無異議，且事實清楚、責(zé)任明確的醫(yī)療糾紛爭議案件，“調(diào)處中心”可在醫(yī)患雙方簽字認(rèn)同的情況下，參照醫(yī)療事故處理條例進(jìn)行調(diào)解，合理確定賠償項目及賠償金額。
6、在“調(diào)處中心”的主持下，醫(yī)患雙方若無法協(xié)商達(dá)成一致意見的，醫(yī)患雙方可向人民法院提起訴訟。醫(yī)患雙方已經(jīng)向法院提起訴訟的，“調(diào)處中心”不再受理其調(diào)解申請；已經(jīng)受理的，應(yīng)當(dāng)終止調(diào)解。
7、“調(diào)處中心”應(yīng)全程參與醫(yī)患雙方的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、行政處理或民事訴訟的，合理維護(hù)醫(yī)、患、保險人三方利益。
第二十八條
醫(yī)患糾紛處理結(jié)案后，被保險人可依據(jù)保險合同約定向保險人索賠，被保險人索賠時，必須提供以下資料：
1、保險單正本；
2、有關(guān)責(zé)任人的資格和執(zhí)業(yè)證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與責(zé)任人的勞動關(guān)系證明；
3、患者完整的病例資料：患者傷殘的，應(yīng)當(dāng)提供權(quán)威部門出具的傷殘程度證明；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供死亡證明書；
4、患者的書面索賠申請；
5、事故情況說明、賠償項目清單；
6、經(jīng)國家批準(zhǔn)或認(rèn)可的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的，應(yīng)提供醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；經(jīng)法院、仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門、“調(diào)處中心”依法判決、裁決、裁定或調(diào)解的，應(yīng)當(dāng)提供判決、裁定文件或調(diào)解書；
7、依法應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的有關(guān)費(fèi)用的證明材料以及投保人、被保險人所能提供的其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。
第二十九條
投保人、被保險人未履行前款約定的單證提供義務(wù)，導(dǎo)致保險人無法核實損失情況的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。
第三十條
保險人在收到被保險人提供的完整索賠資料后，對于確屬保險責(zé)任的，應(yīng)在與被保險人達(dá)成保險賠償協(xié)議后十日內(nèi)支付保險賠款。
第七章附則
第三十一條
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作應(yīng)按國務(wù)院公布的醫(yī)療事故處理條例及其配套文件的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。
第三十二條
調(diào)處中心應(yīng)按季度將醫(yī)療爭議處理情況，報同級醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會匯總，并逐級報送省級醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。
第三十三條
各級衛(wèi)生行政部門、湖北保監(jiān)局與主承保公司各級機(jī)構(gòu)共同制定轄區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險工作實施細(xì)則，按照各自職責(zé)分工，組織、推動、指導(dǎo)、監(jiān)督和實施轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險工作。
第三十四條
本工作方案，由湖北省衛(wèi)生廳、湖北省司法廳、湖北保監(jiān)局解釋。
第三十五條
本工作方案自下發(fā)之日起施行。
