德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來看看相關(guān)細(xì)則吧!
德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險順利實施，根據(jù)《德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(德府函〔2016〕244號)(以下簡稱“《暫行辦法》”)，制定本實施細(xì)則。
第二條 除依法應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)�！�)的人員外，下列人員屬于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)�！�)的參保對象:
(一)具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民(包括未在市外就讀學(xué)校所在地參加基本醫(yī)療保險的本市戶籍學(xué)生)。
(二)未在原戶籍地或其它地參加基本醫(yī)療保險的下列人員：
1.駐本市中小學(xué)校、大中專(職)院校、特殊學(xué)校的市外戶籍學(xué)生，包含港、澳、臺籍學(xué)生;
2.持有居住證的市外戶籍居民。
(三)就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)、個體工商戶、靈活就業(yè)等中斷職工醫(yī)保的人員，以及享受城鎮(zhèn)職工退休待遇但未享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的人員。
第三條 人社、發(fā)改、財政、衛(wèi)計、食品藥監(jiān)等部門應(yīng)按照各自職責(zé)共同做好居民醫(yī)保工作。
(一)市人社局主管全市居民醫(yī)保工作，制定全市居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃，加強對居民醫(yī)保工作的指導(dǎo)和督促檢查，健全和完善各項管理制度，組織編制居民醫(yī)保收支預(yù)算，會同財政等部門制定居民醫(yī)保政策調(diào)整方案和補助資金分配方案，會同財政部門建立居民醫(yī)�；痤A(yù)警機制和公共財政對居民醫(yī)�；鸬难a償機制。
(二)市社保局負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展居民醫(yī)保參保繳費業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;會同市醫(yī)保局編制居民醫(yī)�；鹗杖腩A(yù)算草案，分解下達(dá)參保擴面和基金征收任務(wù)并進(jìn)行考核;規(guī)范居民醫(yī)保參保登記、基金征收與稽核、個人權(quán)益記錄等業(yè)務(wù)流程，建立健全內(nèi)控制度;會同市醫(yī)保局、市財政局做好財政補助資金的結(jié)算工作。
(三)市醫(yī)保局負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展居民醫(yī)保待遇審核支付和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作;會同市社保局編制居民醫(yī)�；鹬С鲱A(yù)算草案，制定居民醫(yī)�；鹬С龇纸夥桨负蛥f(xié)議管理定點醫(yī)院總額控制指標(biāo)分配方案;規(guī)范居民醫(yī)保待遇審核支付、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等業(yè)務(wù)流程，建立健全內(nèi)控制度;組織開展醫(yī)藥機構(gòu)定點評估，按協(xié)議管理關(guān)系與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，審核結(jié)算醫(yī)療費用，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實施監(jiān)督管理和考核;受理咨詢和舉報;配合市社保局、市財政局做好財政補助資金的結(jié)算工作;負(fù)責(zé)省異地結(jié)算平臺費用的結(jié)算;開展基金收入與支出核算、劃撥，編制上報基金預(yù)決算、財務(wù)和統(tǒng)計報表;對大病保險、補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行管理和考核。
(四)市社會保障信息中心負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的建設(shè)、維護和管理工作，構(gòu)建覆蓋市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))及定點醫(yī)藥機構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò);負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的安全管理與維護;負(fù)責(zé)社會保障卡的發(fā)放和管理。
(五)縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的參保登記、擴面、醫(yī)保費征收、財政補助資金申請、基金上解、基金管理、個人繳費記錄建立與管理、參保信息變更審核、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、保險關(guān)系注銷、內(nèi)控管理、查詢和舉報受理、編制上報基金征收財務(wù)和統(tǒng)計報表，并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心(以下簡稱“勞動保障服務(wù)中心”)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作進(jìn)行指導(dǎo)和督促考核。
(六)縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理范圍內(nèi)的居民醫(yī)保待遇審核(包括異地就醫(yī)現(xiàn)金結(jié)算費用)、基金管理、內(nèi)控管理、咨詢和舉報受理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作;制定協(xié)議管理定點醫(yī)院總額控制指標(biāo)分配方案;開展基金收入與支出核算，編制上報基金財務(wù)和統(tǒng)計報表;組織開展醫(yī)藥機構(gòu)定點評估，按協(xié)議管理關(guān)系與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，審核結(jié)算醫(yī)療費用，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實施監(jiān)督管理和考核;配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好財政補助資金的申請，并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作進(jìn)行指導(dǎo)和督促考核。
(七)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)開展參保資源的調(diào)查和管理，做好參保居民及特殊人群參保信息收集上傳，實行動態(tài)管理。對參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、保險關(guān)系注銷等進(jìn)行核實，將有關(guān)信息錄入居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng);打印發(fā)放繳費通知單，組織開展居民醫(yī)保費征收，基金監(jiān)管;受理個人醫(yī)療費用報銷;歸檔保存轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保繳費、信息變更、保險關(guān)系注銷等業(yè)務(wù)檔案資料;開展政策宣傳、受理咨詢和舉報、開展有關(guān)情況公示等工作。
村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)站(以下簡稱“勞動保障服務(wù)站”)受鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心委托代辦居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、保險關(guān)系注銷等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)所需資料的收集、初核與上報，有條件的勞動保障服務(wù)站可將有關(guān)信息錄入居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，打印繳費通知單;發(fā)放有關(guān)資料，通知并組織參保人員按時參保繳費、辦理續(xù)保，受理個人醫(yī)療費用報銷;協(xié)助做好宣傳解釋、情況公示等工作。
(八)中小學(xué)校、大中專(職)院校負(fù)責(zé)本校在校學(xué)生參保登記工作，對參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、保險關(guān)系注銷等進(jìn)行收集、校驗和上傳，有條件的可直接錄入居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng);負(fù)責(zé)本校學(xué)生醫(yī)保費代收，并按規(guī)定將代收的醫(yī)保費及時存入居民社會保險基金收入戶;代理個人醫(yī)療費用報銷;歸檔保存本校學(xué)生參保繳費、信息變更、保險關(guān)系注銷等業(yè)務(wù)檔案資料;開展政策宣傳和有關(guān)情況公示等工作。
(九)財政部門負(fù)責(zé)社會保障基金財政專戶管理，按規(guī)定將居民醫(yī)保政府補助資金和對特殊人群個人繳費部分的資助納入同級財政預(yù)算，并按時撥付到位;會同相關(guān)部門加強對居民醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督檢查;建立居民醫(yī)�；痤A(yù)警機制和公共財政對居民醫(yī)�；鸬难a償機制。
(十)民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門分別負(fù)責(zé)特殊困難人員(城鎮(zhèn)“三無”人員和農(nóng)村“五�！睂ο�)、重點優(yōu)撫對象、城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未滿18周歲的未成年人、1-4級殘疾人、計劃生育特別扶助對象、被征地人員、建檔立卡貧困人口、“5.12”地震遇難學(xué)生家長、見義勇為犧牲人員直系供養(yǎng)親屬等特殊人群的認(rèn)定，組織特殊人群參保，按規(guī)定向財政申請代繳補助資金，并劃入同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)居民社會保險基金收入戶。
(十一)審計部門負(fù)責(zé)對居民醫(yī)�；疬M(jìn)行審計監(jiān)督。
(十二)衛(wèi)計、食品藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督管理、規(guī)范其醫(yī)藥服務(wù)行為。
(十三)教育部門負(fù)責(zé)組織和督促學(xué)校開展在校學(xué)生參保繳費工作。
(十四)公安部門負(fù)責(zé)對涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的行為進(jìn)行查處。
第二章 參保登記與繳費
第四條 城鄉(xiāng)居民(含在校學(xué)生)應(yīng)在每年9月1日至12月31日集中辦理下一年度參保繳費手續(xù)，未及時在參保繳費集中辦理期參保繳費的居民可在次年內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)。
(一)在參保繳費集中辦理期內(nèi)參保的，按以下方式辦理參保繳費。
1.具有我市戶籍的居民應(yīng)以戶為單位(指戶口簿上登記的全部家庭成員，學(xué)生除外)選擇同一個檔次繳費標(biāo)準(zhǔn)，在戶籍地所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續(xù)。參保登記時，應(yīng)填寫《德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費登記表》，并提供戶口簿(原件)、身份證或社會保障卡(復(fù)印件)。
2.持居住證的人員，在居住地所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續(xù)。參保登記時，應(yīng)填寫《德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費登記表》，并提供居住證(原件)、身份證或社會保障卡(復(fù)印件)。
3.中小學(xué)校、大中專(職)院校在校學(xué)生(不包括非全日制、在職教育學(xué)習(xí)的人員)由所在學(xué)校統(tǒng)一組織、造冊辦理參保繳費。
托幼機構(gòu)學(xué)齡前兒童參保組織方式由縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)根據(jù)實際情況確定。
4.特殊人群人員分別由民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門統(tǒng)一組織、分類造冊辦理參保繳費。
“5.12”地震遇難學(xué)生家長參加居民醫(yī)保的繳費檔次和補助標(biāo)準(zhǔn)由有關(guān)縣(市、區(qū))根據(jù)實際確定。
(二)未在參保繳費集中辦理期參保繳費的人員，在戶籍地或居住地所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續(xù)。參保時應(yīng)填寫《德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費登記表》，并提供戶口簿或居住證(原件)、身份證或社會保障卡(復(fù)印件)。屬特殊人群的人員，還應(yīng)提供以下資料：
1.城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象提供民政部門出具的低保金領(lǐng)取證(復(fù)印件)，特殊困難人員、重點優(yōu)撫對象、低收入家庭成員提供民政部門出具的認(rèn)定材料;
2.1-4級殘疾人提供殘聯(lián)出具的《殘疾證》(復(fù)印件);
3.建檔立卡貧困人口提供扶貧移民部門出具的認(rèn)定材料;
4.計生特別扶持對象提供衛(wèi)計部門出具的《計劃生育特別扶助證》(復(fù)印件);
5.被征地人員提供國土部門出具的認(rèn)定材料;
6.見義勇為犧牲人員直系供養(yǎng)親屬提供綜治部門出具的認(rèn)定材料。
第五條 居民醫(yī)保參保信息按以下程序辦理登記、審核和確認(rèn)。
(一)參保信息的登記、初核和復(fù)核
1.對在戶籍地或居住地所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理參保登記的，由勞動保障服務(wù)站或勞動保障服務(wù)中心核實后及時將參保信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。
2.對中小學(xué)校、大中專(職)院校在校學(xué)生的參保信息，由所在學(xué)校逐一核對，并按規(guī)定格式和內(nèi)容向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送參保登記資料(附電子文檔)。有條件的學(xué)�？稍诤藢嵑髮⒈Ｐ畔⒅苯愉浫氤青l(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。
3.民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門應(yīng)分類建立特殊人群臺賬，做好特殊人群參保信息的收集，實行動態(tài)管理，于每年8月20日前通過電子文檔向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供特殊人群參�；麅�。
(二)參保信息的審核與確認(rèn)
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心、各類學(xué)校、相關(guān)部門上傳的參保人員信息進(jìn)行審核確認(rèn)。對參保信息有誤的，應(yīng)及時反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心、學(xué)校等相關(guān)部門核實。對相關(guān)部門提供的特殊人群參保信息，遵循補助就高原則，按民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧移民、教育、綜治的順序進(jìn)行比對，逐一剔除重復(fù)信息，比對核實后及時反饋相關(guān)部門作為申請補助資金的依據(jù)。
第六條 當(dāng)年8月1日至次年7月30日個人繳費補助條件發(fā)生變化的特殊人群人員，以及新增的特殊人群人員按以下辦法管理和享受個人繳費補助。
(一)已參保的特殊人群人員個人繳費補助條件發(fā)生變化的，于次年7月31日相應(yīng)調(diào)整補助標(biāo)準(zhǔn)。
(二)對新確認(rèn)符合個人繳費補助條件而未參保的，村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心指導(dǎo)幫助其及時參保。
(三)對新確認(rèn)符合個人繳費補助條件且已由個人按選擇檔次標(biāo)準(zhǔn)全額繳納了醫(yī)保費的，由本人或受托人持參保人員身份證及復(fù)印件、相關(guān)部門出具的認(rèn)定材料和醫(yī)保費繳費收據(jù)向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心申請。經(jīng)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心核實，并根據(jù)個人繳費補助相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、個人實際繳費檔次造冊，統(tǒng)一報民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門審核確認(rèn)后，向財政部門申請補助資金。財政部門應(yīng)及時將補助資金劃撥到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)通過銀行代發(fā)的方式補助給個人。
上述(二)、(三)款人員參保后，經(jīng)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心核實后，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)加注標(biāo)識，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
第七條 參保人員的姓名、身份證號碼、就業(yè)失業(yè)狀況、生存狀況、銀行賬號、特殊人群類型、在校情況、戶籍所在地址、居住地址、聯(lián)系電話等信息之一發(fā)生變更時，本人或受托人應(yīng)及時持相關(guān)證件和材料到村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理變更登記手續(xù)，并填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險變更登記表》。村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心、學(xué)校應(yīng)對參保人員的變更信息進(jìn)行核實，并及時錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，于當(dāng)月上傳(報送)給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時完成審核確認(rèn)工作。
第八條 參保居民實行按年度一次性繳費，繳費后不得變更當(dāng)年繳費檔次。當(dāng)年未申報繳費檔次的，按上年度繳費檔次辦理參保繳費。
第九條 符合《暫行辦法》第九條第(二)、(三)款規(guī)定的特殊人群，可自主選擇繳費檔次。無論選擇何種檔次參保繳費，財政代繳補助標(biāo)準(zhǔn)不變，財政補助后的差額部分由個人繳納。
第十條 特殊人群人員在用人單位就業(yè)的，用人單位應(yīng)依法為其參加城鎮(zhèn)職工社會保險，單位和職工共同繳納社會保險費，本人停止享受居民醫(yī)保個人繳費財政補助。如果與用人單位終止或解除勞動關(guān)系并參加居民醫(yī)保后，符合補助條件的可按規(guī)定享受個人繳費財政補助。
第十一條 在待遇享受期生效前因就業(yè)、服兵役、戶籍遷出或注銷等原因，參保居民可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請退還預(yù)繳的居民醫(yī)保費。其它情形所繳納的居民醫(yī)保費不予退還。
第十二條 居民醫(yī)保個人繳費逐步實行銀行代扣代繳。
(一)銀行代扣�？h(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與銀行簽訂醫(yī)保費代扣代繳合作協(xié)議;參保居民與銀行簽訂醫(yī)保費代扣代繳協(xié)議，并在繳費截止日前將應(yīng)繳的醫(yī)保費足額存入指定賬戶。縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在每年9月至12月逐月生成銀行代扣明細(xì)數(shù)據(jù)，并傳遞至合作金融機構(gòu)。金融機構(gòu)根據(jù)代扣明細(xì)數(shù)據(jù)從參保居民指定的銀行賬戶上足額劃扣醫(yī)保費(不足額不扣款)，并在扣款后的3個工作日內(nèi)將醫(yī)保費轉(zhuǎn)入社會保險經(jīng)辦機構(gòu)居民社會保險基金收入戶，同時將扣款結(jié)果和資金到賬憑證移交給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核對無誤后，應(yīng)將扣款結(jié)果數(shù)據(jù)導(dǎo)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，并進(jìn)行到賬確認(rèn)，建立個人繳費記錄。
(二)銀行代收。暫未簽訂銀行代扣協(xié)議的參保居民，本人或受托人可到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心或村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站領(lǐng)取《繳費通知單》，憑《繳費通知單》到協(xié)議銀行一次性足額繳納居民醫(yī)保費。協(xié)議銀行收到居民繳納的醫(yī)保費后，向居民出具收款憑據(jù)并在《繳費通知單》上加蓋“現(xiàn)金收訖”印章。協(xié)議銀行定期將收到的居民醫(yī)保費轉(zhuǎn)入社會保險經(jīng)辦機構(gòu)居民社會保險金基金收入戶，同時將加蓋印章的紙質(zhì)繳費明細(xì)數(shù)據(jù)清單移交給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核對無誤后，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進(jìn)行到賬確認(rèn)，并建立個人繳費記錄。
(三)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將未繳費和銀行代扣不成功的人員名單通知所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心，并通過村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站等渠道，以短信等形式通知參保人員，提醒居民及時繳費。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十三條 符合支付范圍的藥品、診療項目、衛(wèi)生材料費用，超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц稑�(biāo)準(zhǔn)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц�，低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分據(jù)實納入支付范圍，其中：
(一)《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規(guī)定的甲類藥品費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷支付范圍;乙類藥品費用由個人按規(guī)定比例先行負(fù)擔(dān)后再納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。
參�；颊哂缮霞夅t(yī)院轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院的，因序貫治療使用的藥品不受醫(yī)院等級限制。
(二)診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報銷范圍按市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委、市發(fā)改委聯(lián)合印發(fā)的《德陽市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理辦法》(德人社〔2016〕131號)執(zhí)行。
第十四條 有下列情形之一的參保居民，其待遇享受期按以下規(guī)定執(zhí)行。
(一)續(xù)保居民在當(dāng)年3月31日前接續(xù)上年度居民醫(yī)保關(guān)系的，其待遇享受期為當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日。
(二)下列人員自取得相關(guān)證件或相關(guān)情形出現(xiàn)后3個月內(nèi)參保繳費的，其醫(yī)療待遇享受期為參保繳費的次月1日至12月31日：
1.新取得我市戶籍的;
2.新持有居住證的;
3.退出現(xiàn)役的;
4.刑滿釋放的;
5.中斷職工醫(yī)保的。
(三)新出生嬰兒自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，或當(dāng)年10月1日以后出生跨年度參保，并在補繳出生年度的居民醫(yī)保費后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。
本條(一)、(二)、(三)款所列人員超過3個月參保(續(xù)保)繳費的，其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費的次月1日至當(dāng)年12月31日;住院待遇從參保繳費的次月起滿6個月后享受。
第十五條 參保居民住院醫(yī)療費用按照以下辦法報銷。
(一)報銷金額=(符合居民醫(yī)保支付范圍的費用-起付標(biāo)準(zhǔn))×報銷比例。
1.符合居民醫(yī)保支付范圍的費用=住院總費用-自費費用-乙類費用×乙類費用先行自付比例;
2.住院總費用指當(dāng)次住院實際發(fā)生的藥品、檢查、檢驗、治療、床位、材料、手術(shù)、麻醉、護理等費用;
3.自費費用包括基本醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品費用，不予支付的診療項目、衛(wèi)生材料和服務(wù)設(shè)施費用，超出藥品、診療項目、衛(wèi)生材料和服務(wù)設(shè)施最高支付限價的費用;
4.乙類費用包括乙類藥品、部分支付的診療項目、衛(wèi)生材料費用;
5.居民醫(yī)保乙類費用先行自付比例為20%。
(二)起付標(biāo)準(zhǔn)是指參�；颊弋�(dāng)次住院實際發(fā)生的符合居民醫(yī)保支付范圍的費用，在居民醫(yī)�；饒箐N前，應(yīng)由個人先行負(fù)擔(dān)的費用。起付標(biāo)準(zhǔn)按《暫行辦法》第十六條規(guī)定執(zhí)行。
(三)報銷比例按《暫行辦法》第十六條規(guī)定執(zhí)行。
上述公式計算的報銷金額按照《暫行辦法》第二十一條的規(guī)定受當(dāng)年度居民醫(yī)保年度封頂金額的限制。
跨年度連續(xù)住院的，按照費用實際發(fā)生日期分別計入發(fā)生年度，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院時標(biāo)準(zhǔn)計算1次，報銷比例按出院時政策規(guī)定執(zhí)行。
住院期間如遇居民醫(yī)保政策調(diào)整，居民醫(yī)保支付范圍按費用發(fā)生時政策規(guī)定執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院時標(biāo)準(zhǔn)計算，報銷比例按出院時政策規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 參�；颊咧鸺夀D(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診在7日內(nèi)轉(zhuǎn)入接診醫(yī)院的，在起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例上給予如下優(yōu)惠。
(一)由下級定點醫(yī)院逐級轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)院的，在上一級醫(yī)院的住院起付金額只負(fù)擔(dān)兩個醫(yī)院的差額部分;由上級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往下級定點醫(yī)院的，起付金額只按所住最高級別定點醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)。
(二)從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)二級醫(yī)院的，二級醫(yī)院的當(dāng)次住院費用報銷比例在現(xiàn)行政策標(biāo)準(zhǔn)上提高3個百分點;從三級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)一級或未定級醫(yī)院的，一級或未定級醫(yī)院的當(dāng)次住院費用報銷比例在現(xiàn)行政策標(biāo)準(zhǔn)上提高5個百分點。
第十七條 參保居民門診特殊疾病認(rèn)定、診療范圍、費用報銷比例和限額按市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》(德人社〔2016〕130號)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參保居民普通門診費、一般診療費、門診診查費的支付范圍、費用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理等按市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法》(德人社〔2016〕128號)規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 參保人員在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，且符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用，按照住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定，應(yīng)報銷金額低于住院分娩報銷限額的，按規(guī)定報銷;應(yīng)報銷金額高于住院分娩報銷限額的，按住院分娩報銷限額支付。
(一)《暫行辦法》中所指的剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》(2014)確定。
(二)《暫行辦法》中所指的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，包括羊水栓塞、子宮破裂、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后出血、先兆子癇、胎盤滯留等。
第二十條 門診特定項目的醫(yī)療費用按以下規(guī)定執(zhí)行。
(一)家庭病床治療費用是指符合市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》(德人社〔2016〕127號)規(guī)定的費用。
(二)院前必需的檢查和治療費用是指收治醫(yī)院開具入院證前72小時至入院期間發(fā)生的，且與當(dāng)次住院第一診斷直接相關(guān)的檢查和治療費用。
(三)日間手術(shù)費用是指符合市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于將日間手術(shù)管理費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的通知》(德人社〔2016〕129號)規(guī)定的費用。
第二十一條 《暫行辦法》第二十三條規(guī)定的居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц兜那樾芜�包括以下內(nèi)容。
(一)掛床住院、不符合入院指征住院，或醫(yī)院確定應(yīng)當(dāng)出院而拒絕出院的。
(二)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定為過度檢查、治療、用藥的。
(三)已享受異地基本醫(yī)療保險待遇的。
(四)取放節(jié)育器，實施人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、絕育或復(fù)通手術(shù)的。
(五)治療和預(yù)防流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩的。
第二十二條 建檔立卡貧困人口的有關(guān)醫(yī)療待遇按市衛(wèi)計委、市人社局、市財政局、市扶貧移民辦《關(guān)于做好國家扶貧攻堅驗收醫(yī)療保障工作的緊急通知》(德市衛(wèi)辦〔2016〕185號)要求執(zhí)行。
第四章 醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算管理
第二十三條 按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行整合作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并按照市人社局《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》(德人社辦〔2016〕370號)管理。
第二十四條 參�；颊咴诒臼邪l(fā)生的住院醫(yī)療費用，除不能排除第三人責(zé)任或不能排除工傷的，均應(yīng)通過醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)即時結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按應(yīng)撥付額的10%暫留服務(wù)質(zhì)量保證金，并與信譽等級掛鉤。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果兌付。
第二十五條 參�；颊叱鲈盒枰獛幍�，急性病不得超過3天劑量，其他疾病一般不得超過7天劑量。
第二十六條 在異地長期居住、務(wù)工的人員是指在我市行政區(qū)域外連續(xù)居住或務(wù)工6個月以上的人員。上述人員在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)后，其醫(yī)療待遇按《暫行辦法》第十六條規(guī)定執(zhí)行。
上述人員需要在常住地外就醫(yī)的，應(yīng)在入院后5個工作日內(nèi)通過電話、傳真、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等方式向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
異地長期居住、務(wù)工的人員回市內(nèi)并在撤銷異地就醫(yī)備案后，住院和特殊疾病門診費用方能與我市定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算。
第二十七條 市內(nèi)居住的參�；颊咴诋惖芈�(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院治療的，經(jīng)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，其住院醫(yī)療費用可通過異地結(jié)算平臺即時結(jié)算。需要再次轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)再次備案。
(一)市外探親、旅游等因急診就醫(yī)的，可在入院后5個工作日內(nèi)通過電話、傳真、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等方式備案。
(二)受我市醫(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院前辦理異地就醫(yī)臨時備案登記。
第二十八條 異地住院因不具備即時結(jié)算條件而使用現(xiàn)金結(jié)算的，由參保居民憑出院證、有效醫(yī)療費用票據(jù)、住院費用清單、檢查檢驗報告單、患者身份證復(fù)印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍(居住)所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
不具備即時結(jié)算條件的情形包括：
(一)尚未辦理社會保障卡的，或社會保障卡遺失、損壞且已辦理了掛失補辦手續(xù)的。
(二)就醫(yī)定點醫(yī)院尚未聯(lián)入異地結(jié)算平臺的。
第二十九條 參�；颊呔歪t(yī)發(fā)生符合規(guī)定的院前檢查治療費用、住院期間外院檢查費用，在參�；颊叱鲈汉�，由本人或受托人憑有效發(fā)票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證復(fù)印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍(居住)所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
第三十條 門診特殊疾病參�；颊咴诋惖鼐歪t(yī)購藥因不具備即時結(jié)算條件而使用現(xiàn)金結(jié)算的，憑有效就醫(yī)購藥發(fā)票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證復(fù)印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍(居住)所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
門診特殊疾病每年的費用可分2次集中報銷，其中甲類、丁類門診特殊疾病享受人員不受報銷次數(shù)的限制。
門診特殊疾病費用報銷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月上旬集中受理。
第五章 大病保險和補充醫(yī)療保險
第三十一條 原城鎮(zhèn)居民大病保險和農(nóng)村居民大病保險整合為城鄉(xiāng)居民大病保險，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)由市人社局、財政局、衛(wèi)計委測算論證后，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2017年城鄉(xiāng)居民大病保險為選擇一檔繳費的參保人員按每人17元籌資，為選擇二檔繳費的參保人員按每人24元籌資，起付標(biāo)準(zhǔn)為一檔8000元、二檔10000元，報銷比例比照原城鎮(zhèn)居民大病保險政策執(zhí)行。
第三十二條 參保居民可自愿參加城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、封頂金額等由市人社局、財政局測算論證后，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2017年城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為：成人每人每年60元，學(xué)生和18周歲以下未成年人每人每年25元。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、封頂金額等暫比照原城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 附則
第三十三條 原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合已認(rèn)定的門診特殊疾病享受人員納入居民醫(yī)保門診特殊疾病人群管理，其待遇享受標(biāo)準(zhǔn)按照《暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條 《暫行辦法》中的特殊人群，是指集中辦理參保登記當(dāng)年7月31日符合享受個人繳費補助條件的人員;《暫行辦法》中的老年人，是指集中辦理參保登記當(dāng)年12月31日前已滿60周歲的人員;《暫行辦法》中的未成年人，是指集中辦理參保登記當(dāng)年12月31日未滿18周歲的人員。
第三十五條 《暫行辦法》第八條中有關(guān)“未滿18周歲的未成年人和中小學(xué)校、大中專(職)院校在校學(xué)生按第一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費”、第十五條“在校學(xué)生按第二檔待遇標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療待遇”的規(guī)定，不適用于就讀研究生及以上學(xué)歷、非全日制、在職教育學(xué)習(xí)的人員。
第三十六條 原新農(nóng)合家庭帳戶結(jié)余資金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)劃入居民個人社會保障卡，用于支付家庭成員門診和住院費用的個人負(fù)擔(dān)部分。
第三十七條 《德陽市兒童白血病救治工作實施方案》(德市衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕389號)、《關(guān)于開展兒童先天性心臟病救治工作的實施方案》(德市民〔2012〕203號)、《關(guān)于開展聽障兒童專項救助活動的通知》(德殘發(fā)〔2015〕44號)適用于居民醫(yī)保參保人員。
第三十八條 2017年12月31日及以前，參保患者發(fā)生的未結(jié)算的住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參�；颊甙础稌盒修k法》第二檔待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷，原新農(nóng)合參�；颊甙础稌盒修k法》第一檔待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷;2017年1月1日起發(fā)生的住院費用，按2017年所選擇的參保繳費檔次待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。
第三十九條 本實施細(xì)則涉及的各類業(yè)務(wù)經(jīng)辦表格，由市社保局、市醫(yī)保局統(tǒng)一制定。
第四十條 縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)可結(jié)合工作實際制定參保繳費操作辦法。
第四十一條 本實施細(xì)則由市人社局負(fù)責(zé)解釋，與《暫行辦法》一并施行，有效期兩年。
