城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)采取城鄉(xiāng)居民個人出資、政府補助的方式。由中央、省、市、鎮(zhèn)街道、城鄉(xiāng)居民五級籌資，市集中統(tǒng)一管理。今天我們就一起來看看平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施意見吧!
平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施意見
為健全和完善平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平和服務(wù)能力，促進社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和上級有關(guān)醫(yī)療保障體系建設(shè)的規(guī)定，結(jié)合平湖市實際，制定本意見。
一、參保對象
(一)本地戶籍未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。
(二)非本地戶籍，在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及在本市未參加職工基本醫(yī)療保險的，持有浙江省居住證的新居民及其子女。
(三)嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生。
(四)參加我市職工基本醫(yī)療保險但處于中斷狀態(tài)或考驗期的人員。
二、籌資渠道
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)采取城鄉(xiāng)居民個人出資、政府補助的方式。由中央、省、市、鎮(zhèn)街道、城鄉(xiāng)居民五級籌資，市集中統(tǒng)一管理。
(二)參保對象每人籌資1100元。
1.本地戶籍參保對象個人出資350元，各級政府補助750元(除中央、省補助外，市、鎮(zhèn)街道各補助50%)。低保及低保邊緣人員、60歲以上孤寡老人，個人出資部分由市、鎮(zhèn)街道各承擔50%;持有第二代殘疾人證的，個人出資部分由市殘疾人就業(yè)保障基金列支;計劃生育特殊家庭特扶對象個人出資部分由市政府承擔。
2.非本地戶籍參保對象個人出資標準與本地戶籍參保對象相同，其余部分(750元)由個人或所在單位出資，其中父母雙方或一方持有《浙江省居住證》并在本地就學(xué)的中小學(xué)生，享受本地戶籍學(xué)生同等補助。
3.嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生個人出資350元，其余部分由省、嘉興市二級政府補助。
三、參保辦法
(一)本地戶籍參保對象以戶為單位(以戶口簿為準)整戶參保，到戶籍所在地村(居)委會辦理。城鎮(zhèn)中小學(xué)生由所在學(xué)校負責(zé)落實參保并做好統(tǒng)計工作。
(二)非本地戶籍參保對象以戶或個人為單位參保，在居住地鎮(zhèn)街道新居民事務(wù)所辦理參保手續(xù)。在辦理參保手續(xù)時需提交未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府舉辦的醫(yī)療保障制度的證明。
(三)嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生參保對象，在學(xué)校辦理參保手續(xù)。
以上三類人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)參保，不得中途補辦或退保。
(四)新生兒、復(fù)員退伍軍人、歸正人員、出國回歸人員及新入我市戶籍的人員(如移民、婚嫁入戶等)，在該戶其他應(yīng)保人員已參加居民醫(yī)保的前提下，可以憑相關(guān)有效證件補辦參保手續(xù)，一次性繳納全年應(yīng)繳費用。在市合醫(yī)辦收到申請并審核通過后，自繳費的次月起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇，之前所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。其中對新生兒出生3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)的，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇(新生兒出生3個月內(nèi)遇跨年度參保的，須補繳出生年度的應(yīng)繳費用后方可享受出生年度發(fā)生的醫(yī)療費用)。
(五)年度內(nèi)職工基本醫(yī)療保險中斷(終止)的，或跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系的人員，在家庭人員全員參保的前提下，其接續(xù)參加居民醫(yī)保且全額繳費，中間(按月)連續(xù)無間斷的，從繳費的次月起享受居民醫(yī)保待遇;間斷1個月以上的，居民醫(yī)保待遇從繳費當月起的第四個月開始享受。
(六)一個居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員如中途參加職工醫(yī)保的，按相關(guān)規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇;當年度職工醫(yī)保中斷的，可繼續(xù)按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
四、補償標準
(一)住院補償
1.住院起付標準。平湖市內(nèi)鎮(zhèn)街道級定點醫(yī)療機構(gòu)300元;平湖市級定點醫(yī)療機構(gòu)500元;嘉興市級定點醫(yī)療機構(gòu)800元;嘉興市外定點醫(yī)療機構(gòu)1000元;非定點醫(yī)療機構(gòu)1500元。因特殊病種在平湖市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標準視同我市市級定點醫(yī)療機構(gòu)。住院起付標準按次計算，每次住院起付標準以下部分，由個人自負;住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標準按高級別醫(yī)療機構(gòu)以一次計算。
2.住院醫(yī)療費用報銷。起付標準以上可報銷部分，平湖市內(nèi)鎮(zhèn)街道級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為80%;平湖市級定點醫(yī)療機構(gòu)為75%;嘉興市級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%;嘉興市外定點醫(yī)療機構(gòu)為50%;非定點醫(yī)療機構(gòu)為35%。2017年住院最高補償額為12萬元(以出院日期為準)，同一年度內(nèi)個人醫(yī)藥費補償額累計計算。兒童白血病、先天性心臟病補償標準按《嘉興市提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案(試行)》(嘉市衛(wèi)發(fā)〔2011〕71號)執(zhí)行。
3.大病補充醫(yī)療保險。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用按居民醫(yī)保政策規(guī)定補償后，對其個人累計自負的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用1.5萬元以上部分，給予上不封頂?shù)睦圻M比例補償。具體補償辦法：1.5萬元(不含)至5萬元的按50%比例補償;5萬元(不含)至15萬元的按60%比例補償;15萬元(不含)以上部分按70%比例補償。大病補充醫(yī)療保險費按每人45元籌集，在居民醫(yī)保基金中統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。
(二)門診費用補償
1.普通門診費用報銷。普通門診費用(指除特殊病種外的其他門、急診費用)不設(shè)起付標準，在鎮(zhèn)街道級定點醫(yī)療機構(gòu)就診按可報費用50%補償，平湖市級定點醫(yī)療機構(gòu)按可報費用10%補償;對部分中醫(yī)服務(wù)項目(詳見附件1)及中草藥門診費用在平湖市級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例提高20%，即按可報費用12%補償，由統(tǒng)籌基金支付。平湖市以外醫(yī)療機構(gòu)門診費用不予報銷。2017年門診費用最高補償額為1000元。
2.特殊病種門診費用。對惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨癥、肺結(jié)核病輔助治療(國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外)、艾滋病機會感染(國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外)等10種疾病的門診針對性治療費用，作為特殊病種門診，視作住院醫(yī)療費用予以報銷(不設(shè)起付標準)，范圍為全市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、市外二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。當年特殊病種門診列報費用累計4000元(含)以下部分報銷45%，4000元以上部分報銷75%，特殊病種門診年度最高補償額為50000元。凡確診為苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷范圍。
(三)一般診療費、門診診查費項目補償。一般診療費、門診診查費，居民醫(yī)保報銷70%，個人自負30%。
五、就醫(yī)管理
(一)藥品類。參參照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，甲類藥品全部列入報銷范圍;乙類藥品自理10%后列入報銷范圍;其他藥品不列入報銷范圍。
(二)醫(yī)療服務(wù)項目。參照《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》(以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)目錄》)，其中部分項目個人自理按照附件2執(zhí)行。不列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的項目不屬于報銷范圍。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)
1.平湖市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)參照我市職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。嘉興市其他縣市區(qū)居民醫(yī)保當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，參照嘉興市級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷。
2.長期居住在外的本市戶籍居民，本人可選定三所就醫(yī)方便的居住地醫(yī)保定點醫(yī)院作為特殊定點醫(yī)院(異地安置醫(yī)院)，憑居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定點醫(yī)院證明及本人居住地有關(guān)暫住證明，向市合醫(yī)辦提出申請，自核準之日起，按嘉興市外定點醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。
3.在外地突發(fā)疾病于非定點醫(yī)療機構(gòu)首次住院，憑相關(guān)證明按嘉興市外定點醫(yī)療機構(gòu)標準給予報銷。
4.未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，其醫(yī)療費用報銷比例在原有基礎(chǔ)上下降30%。
(四)報銷程序及要求
1.住院報銷。參保人員在平湖市內(nèi)定點醫(yī)院住院，符合報銷規(guī)定的，刷卡實時結(jié)報。不符合實時結(jié)報條件的(如外傷等)及在市外定點醫(yī)院住院的，憑住院醫(yī)藥費發(fā)票原件、醫(yī)藥費用匯總清單、出院小結(jié)、分級診療轉(zhuǎn)診記錄單、社保市民卡復(fù)印件等資料，向所在鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦提出申請，由鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦初審后，每周一次上報市合醫(yī)辦，市合醫(yī)辦在收到報銷資料后10個工作日內(nèi)完成審核結(jié)報工作。在年度結(jié)束后3個月內(nèi)未申請補償?shù)�，作自動放棄處理�?/p>
2.門診報銷。參保人員在平湖市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，均須刷卡實時結(jié)報。因醫(yī)療機構(gòu)原因?qū)е聸]有實時結(jié)報的門診費用，憑就診醫(yī)療機構(gòu)確認蓋章后的發(fā)票原件，向鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦申請補償。無特殊原因未實時刷卡的門診費用不予報銷。
3.票據(jù)審核。根據(jù)《衛(wèi)生部財政部關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號)要求，嚴格票據(jù)審核，必須使用就診票據(jù)原件報銷。其中參加商業(yè)醫(yī)療保險的人員，其居民醫(yī)保報銷按發(fā)票實際金額計算，不受商業(yè)保險理賠金額的限制，參保者可憑保險公司出具的理賠憑證原件、醫(yī)藥費發(fā)票復(fù)印件及其他所需資料辦理報銷手續(xù)。對其他途徑已報銷的醫(yī)藥費用，居民醫(yī)保不再給予報銷。對不能提供醫(yī)藥費用匯總清單的，其醫(yī)藥費用自理30%后報銷。
(五)下列情況不予報銷
1.產(chǎn)婦分娩、計劃生育“四項手術(shù)”及采取其他計劃生育措施所發(fā)生的醫(yī)療費用;
2.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療(如男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療等);
3.違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、各種矯形及美容整形(如近視眼矯形術(shù)、減肥、增胖、增高、牙列正畸、鑲牙、色斑牙治療、除皺、去疤痕、隆胸、重瞼術(shù)、脫發(fā)治療、雀斑治療、色素沉著治療等)所發(fā)生的醫(yī)療費用;
4.交通事故、醫(yī)療事故、工傷及其他賠付責(zé)任應(yīng)予支付的醫(yī)療費用;
5.出國出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用;
6.掛名住院或冒名住院所發(fā)生的醫(yī)療費用。
本意見未作規(guī)定的，參照我市職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定。
六、基金監(jiān)督
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行專戶儲存、�？顚Ｓ�，遵循以收定支、略有結(jié)余和公開、公平、公正的原則，收支運行納入市財政專戶管理。年度基金支出出現(xiàn)缺口的，缺口資金按財政體制由市、鎮(zhèn)街道兩級承擔。
(二)人力社保局、衛(wèi)生計生局要按照“總量控制，提高效率，節(jié)約共享，超支分擔”的原則，實行居民醫(yī)保支付方式改革，有效控制醫(yī)療費用過快增長。審計局要定期對居民醫(yī)保基金的管理使用情況進行專項審計。
(三)各鎮(zhèn)街道居民醫(yī)保人員經(jīng)費、工作經(jīng)費、計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及其必要的辦公設(shè)備由同級財政負責(zé)解決，不得從居民醫(yī)�；鹬兄�。
(四)市合醫(yī)辦要嚴格執(zhí)行管理制度和財務(wù)制度，管理、使用好居民醫(yī)�；�;嚴格履行醫(yī)藥費審批手續(xù)，定期公布賬目，接受市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理委員會和全體城鄉(xiāng)居民的監(jiān)督。
(五)各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保居民醫(yī)保基金安全有效使用。
七、工作要求
(一)2017年度居民醫(yī)保參保繳費截止期為2015年12月21日。各鎮(zhèn)街道必須按照參保對象范圍做好轄區(qū)內(nèi)參保人員籌資及花名冊編制工作，確保參保信息準確并按統(tǒng)一格式錄入計算機網(wǎng)上征繳系統(tǒng)。參保人員一經(jīng)參保繳費不得退保。非參保對象參保的，其醫(yī)療費用居民醫(yī)保不予報銷。
(二)市、鎮(zhèn)街道財政補助資金，按實際參加居民醫(yī)保人數(shù)計算。各鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦于2017年1月20日前制表上報，市合醫(yī)辦審核確定各鎮(zhèn)街道當年應(yīng)上繳資金數(shù)額。
參保人員上繳的資金，由各鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦于2017年1月1日至15日上繳財政局居民醫(yī)�；饘�(如通過銀行代扣的由銀行統(tǒng)一劃入居民醫(yī)保基金專戶)。市、鎮(zhèn)街道財政補助資金于當年5月底前全部劃撥到位。
(三)各鎮(zhèn)街道要做好居民醫(yī)保的政策宣傳、參保動員、資金收繳等工作，人力社保局、發(fā)改局(物價局)、教育局、公安局、民政局、財政局、衛(wèi)生計生局、審計局、新居民事務(wù)局、殘聯(lián)等部門要按照各自職責(zé)，共同做好居民醫(yī)保工作，確保農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民(包括城鎮(zhèn)中小學(xué)生)、大學(xué)生參保率均達到98%以上。
