江西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策已經(jīng)出臺，具體細則如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
贛府發(fā)〔2016〕28號
各市、縣(區(qū))人民政府，省政府各部門：
根據(jù)《*關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》(中發(fā)〔2013〕9號)、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《中共江西省委貫徹落實〈*關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定〉的實施意見》(贛發(fā)〔2013〕18號)精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就整合建立全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出以下實施意見：
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。 落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。
(二)基本原則。 堅持統(tǒng)籌安排、頂層設(shè)計，強化體制制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性;堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、普惠共濟、公平享有;堅持政府、社會、個人分擔，權(quán)利義務(wù)對等;堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);堅持統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低。
二、整合制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。全省城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全日制普通高校和中等職業(yè)學校以學校為單位組織在校學生參保;其他居民(含中小學生)所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，組織轄區(qū)居民參保并代征代繳個人繳費。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。 堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。全省城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鎮(zhèn)重度殘疾的學生和兒童、城鎮(zhèn)喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。高校大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分根據(jù)高校隸屬關(guān)系由同級財政全額負擔。
完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
(三)統(tǒng)一保障待遇。 均衡城鄉(xiāng)保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。根據(jù)我省經(jīng)濟發(fā)展水平、籌資能力和國家政策變化，建立籌資與保障待遇動態(tài)調(diào)整機制。
1.門診醫(yī)療待遇。逐步提高門診保障水平，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)門診報銷比例穩(wěn)定在50%左右(其中一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)65%左右)，繼續(xù)實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費政策。建立門診特殊慢性病制度，統(tǒng)一門診特殊慢性病病種和保障水平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的具體辦法由省人社廳會同省財政廳、省衛(wèi)生計生委另行制定。
2.住院醫(yī)療待遇。
起付標準：一級醫(yī)療機構(gòu)100元,二級醫(yī)療機構(gòu)400元,三級醫(yī)療機構(gòu)600元,特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院不設(shè)起付線;
報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)90%，二級醫(yī)療機構(gòu)80%，三級醫(yī)療機構(gòu)60%;
年度內(nèi)醫(yī)�；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~10萬元。
按規(guī)定辦理異地安置手續(xù)的統(tǒng)籌地區(qū)外住院醫(yī)療，執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇標準。
3.生育醫(yī)療待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療待遇，參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。 按照國家醫(yī)保目錄管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。按照國家“遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理”的要求，完善醫(yī)保目錄管理辦法，建立醫(yī)療保險支付標準監(jiān)管機制。
(五)統(tǒng)一定點管理。 統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門負責定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管，省人社廳負責制定定點機構(gòu)的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點機構(gòu)的指導與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂�、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風險預(yù)警機制，防范基金風險，提高使用效率。
建立基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督制度，實行基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
(七)統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌制度，條件成熟的設(shè)區(qū)市實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的設(shè)區(qū)市可實行市級風險調(diào)劑金制度。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
(八)統(tǒng)一大病保障機制。 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和待遇水平，在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療免費救治制度。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)要求，建立統(tǒng)一的大病保險委托承辦招投標管理、基金運行監(jiān)督和績效考核辦法。
三、理順管理體制
(一)整合管理職能。 整合各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門管理。
(二)整合經(jīng)辦機構(gòu)。 按照“人隨事走，編隨人走”原則，整合省、市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理資源，將各級衛(wèi)生計生部門負責的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、編制、人員、檔案和辦公設(shè)備等成建制歸口，統(tǒng)一移交各級人力資源社會保障部門管理，實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)名稱和能力建設(shè)標準。
(三)完善服務(wù)體系。 建立健全省、市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險服務(wù)體系，按照全民參保要求、參保人員規(guī)模和就醫(yī)保障需求，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)目標、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)網(wǎng)點、服務(wù)條件、服務(wù)標準，優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)流程，加強醫(yī)療保險服務(wù)能力建設(shè)，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和社區(qū)、行政村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，增強服務(wù)功能，提升服務(wù)水平。加強醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督管理，健全醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)績效評估和目標責任考核。
(四)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。 鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務(wù)效能
(一)完善信息系統(tǒng)。 實行全省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務(wù)“一卡通”。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源，加快建設(shè)省、市、縣(區(qū))三級醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)平臺，并與省、市、縣(區(qū))人口健康信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通。將醫(yī)療保險信息系統(tǒng)延伸到基層醫(yī)療保險服務(wù)平臺和定點醫(yī)藥機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，加快推進全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度銜接，將大病保險、醫(yī)療救助納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺建設(shè)，實行“一站式”同步結(jié)算。強化信息安全和患者信息隱私保護。通過統(tǒng)一發(fā)放使用社會保障卡，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費、信息查詢、費用結(jié)算、醫(yī)療救助“一人一卡，一卡通用”目標。
(二)完善支付方式。 系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費用主要由醫(yī)�；�、簽約居民付費和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等渠道解決，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(三)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
(四)完善經(jīng)費保障。 健全醫(yī)療保險經(jīng)辦工作經(jīng)費保障機制。在維持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合原有經(jīng)費項目和資金渠道不變的基礎(chǔ)上，各地要加大財政支持力度，保障工作必要經(jīng)費。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面征繳激勵機制，市縣財政根據(jù)《江西省社會保險基金征繳激勵約束機制實施辦法(暫行)》(贛財社〔2014〕44號)規(guī)定，結(jié)合當?shù)刎斄顩r和醫(yī)療保險工作開展情況確定。
五、精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進
(一)加強組織領(lǐng)導。 各級政府要充分認識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為貫徹黨中央、國務(wù)院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領(lǐng)導，明確任務(wù)分工，落實責任。成立由省政府分管副省長任組長的省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協(xié)調(diào)小組，負責醫(yī)療保險制度、體制、政策、管理、經(jīng)辦整合工作的組織推動和協(xié)調(diào)指導，省政府分管副秘書長和省人社廳、省衛(wèi)生計生委主要負責同志任副組長，省委宣傳部、省發(fā)改委、省人社廳、省編辦、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省審計廳、省公安廳、省教育廳、省民政廳、江西保監(jiān)局等部門負責同志為成員，協(xié)調(diào)小組辦公室設(shè)在省人社廳。各市、縣(區(qū))政府要按照本意見要求，成立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制，制定整合制度、整合機構(gòu)、統(tǒng)一管理的具體實施方案和有效措施，精心組織，明確責任，抓好落實，確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作有序推進。
(二)落實責任分工。 按照職能分工，在省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協(xié)調(diào)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，省人社廳負責全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的組織實施、政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、督促指導和宣傳培訓;省、市、縣機構(gòu)編制委員會辦公室負責本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作;省委宣傳部配合做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的宣傳工作，通過正面宣傳，營造良好的社會輿論氛圍;省發(fā)改委負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;省財政廳負責完善基金財務(wù)會計制度，研究新農(nóng)合基金移交監(jiān)督管理辦法和統(tǒng)一的財政補助政策，并按政策落實財政補助資金，督促各地做好管理和經(jīng)辦工作的經(jīng)費保障;省衛(wèi)生計生委負責指導各級衛(wèi)生計生部門做好相關(guān)的新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機構(gòu)、人員、基金等移交工作，參與做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策制定、調(diào)整及宣傳引導工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù);省審計廳負責指導各級審計部門做好新農(nóng)合基金和各類資產(chǎn)移交的審計工作;省公安廳負責定期提供全省城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口信息，會同相關(guān)部門依法查處醫(yī)療保險欺詐騙保行為;省教育廳負責定期提供全省全日制普通高校和中等職業(yè)學校學生入學和畢業(yè)等信息，督促學校協(xié)助做好學生參保登記工作;省民政廳負責督促市、縣(區(qū))民政部門定期向同級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象等各類困難人員信息，協(xié)助做好困難群體參保及醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度銜接工作;江西保監(jiān)局負責對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管。各地、各有關(guān)部門要按照本意見和實施方案要求，明確責任，加強配合，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作。各市、縣(區(qū))人民政府及有關(guān)部門，負責指導各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)、村委會做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保組織和政策宣傳工作。
(三)平穩(wěn)有序推進。 各設(shè)區(qū)市要在2017年8月底前全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等歸口整合工作，2017年10月底前出臺整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施辦法。各地、各有關(guān)部門要妥善研究處理好體制、制度并軌期間的情況，針對整合過程中可能出現(xiàn)的問題制定應(yīng)急處置預(yù)案，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響;要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳經(jīng)驗亮點，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
本《實施意見》印發(fā)后，各地、各部門不得再另行出臺與本《實施意見》精神不一致的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。在整合工作完成前，各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制暫行凍結(jié)，除正�；鹬Ц逗娃k公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，突擊支付基金和突擊花錢。已經(jīng)實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的地區(qū)，要按照本《實施意見》精神，進一步完善政策和管理措施。
江西省人民政府
2017年6月20日
延伸閱讀：南昌調(diào)整居民醫(yī)保住院起付標準
15日，記者從南昌市政府獲悉，南昌印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整和明確我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》，要求調(diào)整和明確南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準，一級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整為100元。
此外，增加城鄉(xiāng)居民異地安置規(guī)定，具體為異地安置指在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，包含在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住6個月以上(長期居住地居委會、村委會出具證明材料);投靠子女居住的老人、跟隨父母生活的子女，確定需要在外地居住6個月以上(長期居住地居委會、村委會出具證明材料;親屬關(guān)系證明材料);參保學生在外地就讀、實習、見習超過6個月(所在學校出具證明材料);跟隨企業(yè)外派勞務(wù)人員異地居住的未就業(yè)家屬，時間超過6個月以上(所在單位出具證明材料)。以上情況的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人應(yīng)向其參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出異地安置申請，填寫《基本醫(yī)療保險異地安置申請表》，并選擇1~3家不同等級居住地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)在參保地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，參保人員在備案后的異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費按規(guī)定予以報銷。
