《衢州市大病保險(xiǎn)辦法》出臺(tái)，將有效減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該辦法自2017年1月1日起實(shí)施，《衢州市本級(jí)城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。
近日，《衢州市大病保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)出臺(tái)。由于實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平，《辦法》將有效減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
據(jù)介紹，大病保險(xiǎn)基金由各縣(市、區(qū))根據(jù)上年度末參保繳費(fèi)人數(shù)，于每年3月底前一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃轉(zhuǎn)至市大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
大病保險(xiǎn)基金的支付范圍，是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的自付費(fèi)用、浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥的費(fèi)用和住院參保人員的專家遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診補(bǔ)助。2017年的起付標(biāo)準(zhǔn)確定為2萬(wàn)元。
市社保局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇核發(fā)科工作人員介紹，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，住院和特殊病種門診發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，累積超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助。對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，無(wú)需另外繳納保費(fèi)，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至12萬(wàn)元按55%補(bǔ)助，12萬(wàn)元以上按60%補(bǔ)助，最高補(bǔ)助金額15萬(wàn)元。而參與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，需要每月每人繳納5元保費(fèi)，報(bào)銷比例也相應(yīng)提高，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分統(tǒng)一按90%補(bǔ)助，最高補(bǔ)助金額35萬(wàn)元。
“大病保險(xiǎn)統(tǒng)一納入全市社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理�！惫ぷ魅藛T說(shuō)，參保人員在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由大病保險(xiǎn)基金支付的部分，由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行刷卡記賬管理;按規(guī)定由個(gè)人支付的部分，由本人個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。參保人員在市外未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的費(fèi)用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后通過(guò)錄入醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行審核和支付。
需要提醒大家的是，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。
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大病保險(xiǎn)實(shí)行“三統(tǒng)一”
大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平，基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。
參加對(duì)象
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均應(yīng)同時(shí)參加大病保險(xiǎn)。
未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。
籌資方式
大病保險(xiǎn)基金由各縣(市、區(qū))根據(jù)上年度末參保繳費(fèi)人數(shù)于每年3月底前一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃轉(zhuǎn)至市大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
其中，各地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年增減人數(shù)的費(fèi)用按照當(dāng)年凈增人數(shù)于次年3月底前結(jié)算。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶管理，專賬核算。
籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)年度基金收支情況適時(shí)公布，同時(shí)也作為招標(biāo)的基準(zhǔn)價(jià)。
基金支付范圍
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的自付費(fèi)用、，浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥的費(fèi)用和住院參保人員的專家遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診補(bǔ)助納入大病保險(xiǎn)基金支付范圍。
其他超出規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療和其他費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金不予支付。
起付及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院和特殊病種門診發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助。
其中：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至12萬(wàn)元按55%補(bǔ)助，12萬(wàn)元以上按60%補(bǔ)助。結(jié)算年度同基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。
2017年起付標(biāo)準(zhǔn)確定為2萬(wàn)元，最高支付額為15萬(wàn)元。
支付方式
大病保險(xiǎn)統(tǒng)一納入全市社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理。
參保人員在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由大病保險(xiǎn)基金支付的部分由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行刷卡記帳管理，按規(guī)定由個(gè)人支付部分由本人個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
參保人員在市外未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后通過(guò)錄入醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行審核和支付。
職工個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月5元(以后根據(jù)年度收支情況由市人力社保局和市財(cái)政局適時(shí)進(jìn)行調(diào)整)，繳費(fèi)辦法按各地原辦法執(zhí)行。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員個(gè)人繳費(fèi)后在2017年待遇標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高部分待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分統(tǒng)一按90%補(bǔ)助，最高支付額增加到35萬(wàn)元。
調(diào)整周期
大病保險(xiǎn)政策原則上3年調(diào)整一次。
市社保局可根據(jù)全市大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)全市大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人力社保局和市財(cái)政局審核批準(zhǔn)并報(bào)市政府備案后執(zhí)行。
執(zhí)行時(shí)間
《衢州市大病保險(xiǎn)辦法》自2017年1月1日起實(shí)施。
