賀州大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例范圍新規(guī)定,賀州大病醫(yī)療保險(xiǎn)制

各縣（區(qū)）人民政府，平桂管理區(qū)管委，市政府各副處級(jí)以上單位：

《賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》已經(jīng)市三屆人民政府第五十一次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2015年7月7日

賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

根據(jù)《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕1號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)及原則

（一）目標(biāo)。在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，探索建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量。

（二）原則

1.以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水平和健康水平。

2.政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、人社、民政等部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3.責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年基金收支基本平衡的原則，個(gè)人承擔(dān)一定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利。合理測算籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平，確保大病保險(xiǎn)穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4.因地制宜，創(chuàng)新機(jī)制。結(jié)合我市實(shí)際，科學(xué)、合理制定大病保險(xiǎn)保障方案。鼓勵(lì)不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

二、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人不高于30元。今后將根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余時(shí)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或無結(jié)余時(shí)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬薪y(tǒng)籌解決。

市財(cái)政局在原有的社保財(cái)政專戶下設(shè)立相應(yīng)的新農(nóng)合基金子賬戶，各縣（區(qū)、管理區(qū)）按要求把本縣（區(qū)、管理區(qū)）參合人員的大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)到市財(cái)政局新農(nóng)合基金子賬戶，由市財(cái)政局統(tǒng)籌安排。

（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險(xiǎn)由人力資源社會(huì)保障部門組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由衛(wèi)生計(jì)生部門組織實(shí)施。

（四）統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟時(shí)探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

三、保障內(nèi)容

（一）保障時(shí)間。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障起止時(shí)間為2015年1月1日至2015年12月31日。今后大病保險(xiǎn)保障時(shí)間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時(shí)間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。

（二）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員（含享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒）。

（三）保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實(shí)際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn)；合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號(hào)）規(guī)定的不予支付項(xiàng)目之外的合理醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線原則上根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

（四）保障水平。根據(jù)我市實(shí)際情況，2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線為7000元。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，按照起付線以上分段區(qū)間設(shè)置及報(bào)銷比例分段報(bào)銷（具體比例見下表）。醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于53%，報(bào)銷額度上不設(shè)封頂線。今后，起付線和報(bào)銷比例將根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長水平適時(shí)調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上分段區(qū)間設(shè)置及報(bào)銷比例表

需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。

做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號(hào)）予以救助。對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，可根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月或季度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。各縣（區(qū)、管理區(qū)）民政部門按要求及時(shí)將民政醫(yī)療救助資金分別撥到市民政局指定賬戶，由市民政局根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月或季度與其結(jié)算。

四、支付方式

（一）資金支付。根據(jù)我市實(shí)際情況，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金分3次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同約定，及時(shí)、均衡、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)資金撥付程序由市級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。在計(jì)算盈利率、虧損率時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在5%以內(nèi)。大病保險(xiǎn)盈虧率計(jì)算公式在大病保險(xiǎn)合同中予以明確。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎(jiǎng)勵(lì)等費(fèi)用。要建立綜合管理成本分類控制實(shí)施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費(fèi)用支出。由招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，今后將根據(jù)實(shí)際工作情況逐年調(diào)整。盈利率或虧損率計(jì)算公式為：［（大病保險(xiǎn)金-大病保險(xiǎn)綜合管理成本-被保險(xiǎn)人的賠付款）/大病保險(xiǎn)金］100%。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，由人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)部門綜合評(píng)估，符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計(jì)結(jié)余支付，基金累計(jì)結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

五、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)。招標(biāo)工作通過自治區(qū)級(jí)政府采購中心統(tǒng)一組織。在招標(biāo)前期公布我市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計(jì)、醫(yī)改辦、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門依法進(jìn)行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以合同形式承辦大病保險(xiǎn)。全市統(tǒng)一由1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或1個(gè)聯(lián)合體承辦大病保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格管理。商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：

1.符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；

2.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；

3.具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；

4.配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；

5.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

6.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實(shí)際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理。市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門作為我市大病保險(xiǎn)工作的部門，要參照自治區(qū)制定的合同文本格式，結(jié)合我市實(shí)際情況，分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率及其計(jì)算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前15天報(bào)告上級(jí)相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。

（四）探索實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)

1.規(guī)范資金管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。

2.探索信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，并應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，優(yōu)化服務(wù)流程、簡化報(bào)銷手續(xù)，努力實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

3.積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率，區(qū)外就醫(yī)和自付費(fèi)用累計(jì)超過起付線申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)拇蟛』颊撸?jīng)向患者參保（合）所在地申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在30日內(nèi)辦結(jié)。

六、監(jiān)督與管理

（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人合法權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的主管和招標(biāo)部門，要嚴(yán)格招投標(biāo)流程，建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，通過隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保（合）人合法權(quán)益和信息安全，及時(shí)處理違法違約行為。財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管、審計(jì)等部門要做好財(cái)會(huì)（基金）管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管、審計(jì)等相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保我市大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥運(yùn)行，切實(shí)保障參保（合）人的合法權(quán)益。

（二）建立合署辦公管理機(jī)制和聯(lián)席會(huì)議制度

1.建立合署辦公管理機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配備專業(yè)隊(duì)伍，與基本醫(yī)保部門開展全流程合署辦公，建立大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的管理平臺(tái)，在政策咨詢、保費(fèi)征收、費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環(huán)節(jié)全程參與和管理，與基本醫(yī)保部門一同履行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)各項(xiàng)職能，讓參保（合）群眾得到一站式服務(wù)。

2.建立聯(lián)席會(huì)議制度。市發(fā)展改革（醫(yī)改辦）要聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、民政等部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)席會(huì)議制度，及時(shí)處理遇到的困難和問題，確保大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)。

（三）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)合理診療。結(jié)合我市情況設(shè)立由基本醫(yī)保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合稽查辦公室，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備滿足醫(yī)療稽核工作的駐院代表、醫(yī)療巡查人員等醫(yī)療稽查隊(duì)伍，加強(qiáng)雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制的作用及其風(fēng)險(xiǎn)管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

（四）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)有效控制管理費(fèi)用支出，每季度向政府有關(guān)部門提供城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門要將大病保險(xiǎn)協(xié)議簽訂情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

七、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施。各縣（區(qū)、管理區(qū)）各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的重要性，精心謀劃，周密部署，健全機(jī)構(gòu)，落實(shí)責(zé)任，確保改革成果惠及全體人民群眾。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，完善管理機(jī)制。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理機(jī)制，在經(jīng)辦管理、服務(wù)規(guī)范、信息系統(tǒng)建設(shè)、資金管理和風(fēng)險(xiǎn)管控等方面建立起相關(guān)配套機(jī)制，降低大病保險(xiǎn)管理成本，提升服務(wù)效率。建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，逐月對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行年度總結(jié)評(píng)估，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題。

（三）統(tǒng)籌協(xié)作，形成合力。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的醫(yī)改工作，涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，市醫(yī)改辦要充分發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，建立由市發(fā)展改革（醫(yī)改辦）衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各有關(guān)部門要按職責(zé)分工，抓好政策落實(shí)，細(xì)化配套措施，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。

（四）加大宣傳，營造氛圍。各相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，細(xì)致做好向參保（合）人宣傳城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策和報(bào)銷程序等工作，使惠民政策深入人心。密切跟蹤、分析輿情，增強(qiáng)大眾的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為我市大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。

附件：賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作安排表

附件

賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作安排表