宜賓大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例范圍新規(guī)定,宜賓大病醫(yī)療保險(xiǎn)制

思而思學(xué)網(wǎng)

各縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局,臨港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局:

為進(jìn)一步完善我市居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(川辦發(fā)〔2014〕22號(hào))文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,并經(jīng)市政府同意,現(xiàn)就開(kāi)展宜賓市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、總體要求

居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作應(yīng)堅(jiān)持以下原則:

(一)堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。

(二)堅(jiān)持政府主導(dǎo),專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定,組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的積極作用和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和運(yùn)行質(zhì)量。

(三)堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(四)堅(jiān)持保障基本,傾斜大病。提高城鄉(xiāng)特殊困難群體大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例。

(五)堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌,規(guī)范運(yùn)作。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)一組織實(shí)施,保險(xiǎn)資金獨(dú)立核算。

(六)堅(jiān)持“一站”服務(wù),提升效率。做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助之間的銜接,并按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助先后順序報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極協(xié)助大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)理賠結(jié)算軟件,統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通,為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握大病患者診療情況開(kāi)展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報(bào)銷(xiāo)時(shí),在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療保保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù);在市內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)同步進(jìn)行“一站式”即時(shí)結(jié)算,確保群眾方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)服務(wù)。

二、籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定,2017年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元?人。今后,可根據(jù)政策運(yùn)行情況對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。

(二)資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。當(dāng)基金結(jié)余不足時(shí)可通過(guò)提高居民參保籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)統(tǒng)籌解決。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

(二)保障范圍;踞t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用給予保障。政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的,合理的醫(yī)療費(fèi)用,具體包括:在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)起付標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi),我市參保居民單次或累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到5000元以上的,大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定的報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分的政策范圍內(nèi)費(fèi)用及時(shí)給予報(bào)銷(xiāo)。今后,可根據(jù)政策運(yùn)行情況對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。

(四)報(bào)銷(xiāo)比例。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后需個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分實(shí)行分段報(bào)銷(xiāo)。具體報(bào)銷(xiāo)比例為:

個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在5000元?30000元的,超出部分按50%報(bào)銷(xiāo);個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在30000元?60000元的,超出部分按60%報(bào)銷(xiāo);個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在60000元以上的,超出部分按80%報(bào)銷(xiāo)。具體報(bào)銷(xiāo)比例以公開(kāi)招標(biāo)后中標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。

下列特殊困難群體大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例在中標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn):

(1)城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象;

(2)城鄉(xiāng)低收入家庭中的重度殘疾人(持中華人民共和國(guó)Ⅰ、Ⅱ級(jí)殘疾證);

(3)納入民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、“三屬”人員(烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等;

(4)城鎮(zhèn)“三無(wú)人員”(無(wú)勞動(dòng)能力,無(wú)生活來(lái)源,無(wú)法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人);

(5)農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象。

(五)精準(zhǔn)扶貧對(duì)象按有關(guān)規(guī)定辦理。

四、承辦方式

(一)明確承辦主體。市人力資源和社會(huì)保障局通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(二)規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招投標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)100%),控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等,其中具體支付比例(或籌資標(biāo)準(zhǔn))、凈賠付率等價(jià)格因素權(quán)重分值不低于60%。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo),并根據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定,嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測(cè)算、合理報(bào)價(jià),制定承辦大病保險(xiǎn)的具體工作方案,確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。

(三)加強(qiáng)合同管理。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)合作期限原則上為2年,超過(guò)2年須重新招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi),保險(xiǎn)合同一年一簽。合同內(nèi)容需要調(diào)整的,應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序,原則上不得下調(diào)合同約定支付比例。大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時(shí),下一年度不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時(shí),方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn),下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過(guò)20%。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(四)確保穩(wěn)定運(yùn)行。為切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平,促進(jìn)大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率,對(duì)超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%?100%之間,具體凈賠付率通過(guò)招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以?xún)?nèi)的資金結(jié)余額,按50%的比例返還醫(yī);;實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額,全部返還醫(yī);;實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí),在100%?110%之間的虧損額由醫(yī);鸱謸(dān)50%,超過(guò)110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。

(五)嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件,并同時(shí)具備以下準(zhǔn)入條件:

1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司必須具有開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;

2.在我市已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu);

3.配備熟悉我市醫(yī)保政策,且具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)隊(duì)伍,能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù),具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力;

4.日常保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)合規(guī),近三年來(lái)未受到監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)的重大處罰;

5.同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過(guò)一家,符合國(guó)家和省出臺(tái)的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。

(六)加強(qiáng)資金管理。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門(mén)確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力,承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入按國(guó)家規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金單獨(dú)建賬進(jìn)行明細(xì)核算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公開(kāi)招標(biāo)結(jié)束后30日內(nèi)將大病保險(xiǎn)資金按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。

五、監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的,五年內(nèi)不得在市內(nèi)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)活動(dòng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時(shí)等現(xiàn)象;要督促、考核大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,依法維護(hù)參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,并對(duì)違約行為及時(shí)處理。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的控制。相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按10%?20%給予獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)資金渠道按財(cái)政部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范,根據(jù)參保人的病情,合理選擇診療項(xiàng)目,合理用藥,嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用,遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度,積極配合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的巡查和監(jiān)控,依法提供相關(guān)資料。

(三)建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報(bào)信箱,公開(kāi)舉報(bào)電話,暢通社會(huì)監(jiān)督渠道。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),嚴(yán)密實(shí)施。各縣(區(qū))要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要性,精心謀劃,周密部署,穩(wěn)妥推進(jìn)。

(二)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強(qiáng)協(xié)作。承保機(jī)構(gòu)要配備專(zhuān)門(mén)人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公,聯(lián)合開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)巡查、監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自覺(jué)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)的日常檢查,并按要求提供相關(guān)資料備查。

(三)強(qiáng)化宣傳,注重引導(dǎo)。各縣(區(qū))要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,為實(shí)施大病保險(xiǎn)營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

宜賓市人力資源和社會(huì)保障局宜賓市財(cái)政局

2015年12月1日

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