為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)精神，加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度建設，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就我省全面實施大病保險工作提出如下實施意見：
一、基本原則和目標
(一)基本原則。
1奔岢忠勻宋本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
2奔岢滯吵鐨調(diào)、政策聯(lián)動。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成保障合力。
3奔岢終府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量。
4奔岢治炔酵平、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化大病保險資金管理，保障資金收支平衡，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
5奔岢止娣恫僮鰲⒈忝窀咝�。探塌X立統(tǒng)一的醫(yī)保信息資源共享機制，加強與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)和醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善救助經(jīng)辦服務的銜接，為大病患者提供“一站式”即時結算服務,最大限度方便群眾。
(二)主要目標。2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，兌現(xiàn)大病保險待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75%左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、完善大病保險籌資機制
(一)科學測算籌資標準。各市結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保與大病保險的需要，合理確定統(tǒng)一的大病保險籌資標準，實現(xiàn)基本醫(yī)�；鸷痛蟛”ｋU資金的總體平衡。
(二)穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y余的市，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的市，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，逐步過渡到省級統(tǒng)籌,提高抗風險能力。
三、提高大病保險保障水平
(一)合理確定保障范圍。大病保險保障范圍原則上與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相一致。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險給予保障。
高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，合理設定城鄉(xiāng)居民大病起付標準，避免過高使受益面窄或過低使基金壓力增大問題。研究細化大病的支付范圍，對基本醫(yī)保封頂線以上、基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用給予一定保障，對困難群體可適當放寬支付范圍。
(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。
各市要探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。對困難群體的認定，可先從民政部門認定的低保家庭和特困供養(yǎng)人員入手，對低收入家庭和發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴重困難家庭中的重病患者(簡稱因病致貧家庭重病患者)，需本人或其代理人向大病保險經(jīng)辦機構提出申請，由大病保險經(jīng)辦機構通過民政部門審核其家庭經(jīng)濟狀況后，再行支付。
四、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接
強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要會同相關部門在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。民政部門負責制定低收入家庭和因病致貧家庭重病患者的認定辦法和程序，并與大病保險承辦機構做好銜接，對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，及時落實相關救助政策。承辦大病保險的商業(yè)保險機構要建立大病信息通報制度，定期向當?shù)貥I(yè)務主管部門報告大病保險待遇支付和資金運行情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，為大病患者提供即時結算服務。鼓勵有條件的市探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
五、規(guī)范大病保險承辦服務
(一)支持商業(yè)保險機構承辦大病保險。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門作為城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，會同財政部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結算管理等基本政策，并通過適當方式征求意見。原則上通過政府招投標選定承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由各市政府確定城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構承擔業(yè)務經(jīng)辦。由商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務的，基金管理部門要按照合同約定及時足額向商業(yè)保險機構劃撥大病保險資金，商業(yè)保險機構要設立專門的大病保險負責部門，做好大病保險的審核和結算，加強與基本醫(yī)保和醫(yī)療機構的銜接，在全省三級醫(yī)療機構要設立服務窗口，為大病患者提供“一站式”即時結算。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益情況的，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。省級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門要會同保險監(jiān)管部門制定統(tǒng)一的合同范本，各市結合實際進行完善。
(三)建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠�資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設，提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程，為參保人提供高效便捷的服務。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結算。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六、嚴格監(jiān)督管理
(一)加強大病保險運行的監(jiān)管。各市、各相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，做好跟蹤分析，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定嚴格審計。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實保障參保人員個人信息安全，防止信息外泄和濫用。
(二)規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管，抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。商業(yè)保險機構要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。
(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。
七、強化組織實施
城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，全面實施大病保險，完善醫(yī)療領域的托底保障機制和制度體系，是黨中央、國務院的統(tǒng)一部署，是國家扶貧戰(zhàn)略的重要組成部分和中央深化改革的重要內(nèi)容，是當前完善和健全全民醫(yī)保體系的重大改革措施。各市要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，精心抓好組織實施。沒有啟動的市要按照兌現(xiàn)待遇的要求，倒計時安排工作，抓緊制訂實施方案，明確時間節(jié)點和工作要求，確保2015年底前啟動實施并開始待遇支付。已經(jīng)啟動實施的市要按照本意見要求完善大病保險實施辦法，提高保障水平，加強大病保險運行監(jiān)管，引導合理診療，建立穩(wěn)健運行的長效機制。
人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強對各地實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍
