一、如何計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇
參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人具有個(gè)人賬戶，其計(jì)算辦法為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中個(gè)人繳交的部分(即繳費(fèi)工資的2%)全部計(jì)入個(gè)人賬戶;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中用人單位或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交的部分，35周歲(不含35周歲)以下的在職參保人，30%計(jì)入個(gè)人賬戶;35周歲以上45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，40%計(jì)入個(gè)人賬戶;45周歲以上的在職參保人，50%計(jì)入個(gè)人賬戶;退休人員60%計(jì)入個(gè)人賬戶。
綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付;個(gè)人賬戶不足支付的，其在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)(7月1日至下年6月30日)超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。
個(gè)人賬戶積累額達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。
參保人離開本市的，個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的，一次性發(fā)還給本人。參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診時(shí)，因病情需要并經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查或治療，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。
住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用一般為自理，但參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人一樣，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算程序是怎樣的|？
(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。
經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。
(二)急診結(jié)算程序
參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。
(三)異地安置人員結(jié)算程序
1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)
用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
(四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算
1、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。
2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。
3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。
