一、醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例是多少?
1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例不同
假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級(jí)醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費(fèi)用”及“其它非醫(yī)保范圍費(fèi)用”，剩下在職人員報(bào)80%，退休或者失業(yè)、無(wú)業(yè)50%。注：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)只保甲類藥品即醫(yī)保用藥，乙類為非醫(yī)保用不可報(bào)銷(xiāo)。
2.在職員工住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)保住院，總費(fèi)用除開(kāi)自費(fèi)部分、乙類費(fèi)用先自付10%之后，超過(guò)醫(yī)院醫(yī)保門(mén)檻費(fèi)的部分，享受統(tǒng)籌支付比例。醫(yī)院級(jí)別不同門(mén)檻費(fèi)不同，享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。這樣看來(lái)，醫(yī)保住院的自己掏錢(qián)比例，不好說(shuō)，自費(fèi)部分全部自己掏錢(qián)，門(mén)檻費(fèi)全部自己掏錢(qián)，乙類費(fèi)用先自己掏錢(qián)10%，再同甲類費(fèi)用一起，自己掏錢(qián)20%左右。很復(fù)雜吧!其實(shí)電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)算的。醫(yī)保住院時(shí)，出示醫(yī)�？�，讀卡進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)，交押金(一般都是門(mén)檻費(fèi))，發(fā)生費(fèi)用錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)分類為自費(fèi)、甲類、乙類等，乙類先自付10%，再進(jìn)入基本醫(yī)療，按照年度住院次數(shù)(大于1次門(mén)檻費(fèi)減半)、醫(yī)院級(jí)別(門(mén)檻費(fèi)不同、統(tǒng)籌比例不同)，由電腦計(jì)算因該自己付多少錢(qián)，醫(yī)院再向社保的醫(yī)保中心結(jié)算多少錢(qián)。
計(jì)算公式是這樣的：如果用掉醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)9000元，報(bào)銷(xiāo)公式：[9000-500(起付線)-自費(fèi)藥]80%，如果說(shuō)自費(fèi)藥占據(jù)很大比例，其報(bào)銷(xiāo)下來(lái)是沒(méi)有多少金額的。一般來(lái)說(shuō)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，因此報(bào)銷(xiāo)比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)比例情況進(jìn)行說(shuō)明。
二、職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是多少?
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)的比例是80%。而無(wú)論哪一類人，門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。舉例來(lái)說(shuō)，如果您是在職職工，在門(mén)診看病的花費(fèi)是2500元，那么500元的部分可以報(bào)銷(xiāo)50%，就是250元。如果是住院的費(fèi)用，目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬(wàn)元。
住院報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如住的是三級(jí)醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷(xiāo)85%;3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷(xiāo)90%;超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷(xiāo)，職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個(gè)人支付。
河北省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
河北省人民政府辦公廳
第一章 總則
第一條 根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，不能互相擠占。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，專款專用，并接受監(jiān)督。
第二章 實(shí)施范圍和對(duì)象
第四條 中直、省直所有駐石市區(qū)(不含礦區(qū)，下同)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，以及行政關(guān)系、工資關(guān)系、組織關(guān)系全部在省本級(jí)的中直、省直企業(yè)單位(上述單位以下統(tǒng)稱用人單位)，均列入省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。
第五條 用人單位的在職職工、退休人員均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。
第三章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第六條 河北省勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)為河北省醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)。河北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其相關(guān)職責(zé)是：
(一)貫徹執(zhí)行國(guó)家、省制定的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作;
(二)參與制定省直醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定的實(shí)施意見(jiàn)，并組織實(shí)施;
(三)編制駐石市區(qū)的中直、省直機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)、決算;
(四)負(fù)責(zé)駐石市區(qū)的中直、省直機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、稽核和管理;
(五)選擇和確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店;
(六)受省勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)委托，對(duì)參保用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行檢查、考核和獎(jiǎng)懲;
(七)負(fù)責(zé)駐石市區(qū)中直、省直國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金、企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集、支付和管理;
(八)承辦用人單位和職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢事宜;
(九)指導(dǎo)全省醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)的建設(shè);
(十)承辦上級(jí)部門(mén)交辦的其他工作。
第七條 用人單位應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室或確定專人負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。其主要職責(zé)是：
(一)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作;
(二)負(fù)責(zé)本單位及職工的醫(yī)療保險(xiǎn)登記;
(三)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)報(bào)表的呈報(bào)工作;
(四)按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(五)負(fù)責(zé)本單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡、病歷本的領(lǐng)取、換發(fā)、補(bǔ)發(fā)等工作;
(六)負(fù)責(zé)本單位職工有關(guān)醫(yī)療費(fèi)的審核報(bào)銷(xiāo)事宜;
(七)負(fù)責(zé)對(duì)本單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督和管理;
(八)承辦有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的其他事宜;
第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室或確定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。其主要職責(zé)是：
(一)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定;
(二)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并制定相關(guān)的管理制度;
(三)負(fù)責(zé)職工就醫(yī)情況的登記匯總，并按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心傳送有關(guān)信息和報(bào)送有關(guān)報(bào)表;
(四)負(fù)責(zé)對(duì)本單位工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查;
(五)承辦有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的其他事宜。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納;職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
第十條 黨政機(jī)關(guān)、原全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和原差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，原差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位和原自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由單位在年度預(yù)算中用財(cái)政撥款以外的單位其他收入安排;企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照企業(yè)財(cái)務(wù)制度規(guī)定列支。
第十一條 職工工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。
第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均以省直上年度職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入高于省直上年度職工平均工資300%及其以上的，按省直上年度職工平均工資300%作為繳費(fèi)基數(shù)。低于省直上年度職工平均工資60%，以省直上年度職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。停薪留職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其行政關(guān)系的用人單位按省直上年度職工平均工資的8.5%代為扣繳。
第十三條 退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十四條 享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的單位，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政部門(mén)于當(dāng)年年初和年中分兩次按照年度預(yù)算劃撥。不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的單位每半年或全年一次性繳納，繳費(fèi)時(shí)間適當(dāng)提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不繳納的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰滯納金，并入統(tǒng)籌基金。
第十五條 用人單位發(fā)生解散、撤銷(xiāo)、合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營(yíng)時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。無(wú)接收或無(wú)繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者，按用人單位破產(chǎn)的辦法處理。
第十六條 用人單位發(fā)生破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法(試行)》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計(jì)算至70周歲)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十七條 按本細(xì)則正式實(shí)施時(shí)間計(jì)算，職工參保年限男滿30年60歲、女滿25年55歲(工人女滿20年50歲)辦理退休手續(xù)的，方可享受本細(xì)則規(guī)定的退休人員的醫(yī)療待遇。年限不足的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)河北省日前發(fā)布的《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》指出，從今年起，我省城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將在去年基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均不低于120元。醫(yī)保繳費(fèi)額度高了，待遇也將隨之水漲船高，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例將達(dá)到75%左右。我省個(gè)人繳費(fèi)今年漲30元按照規(guī)定，2015年河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到380元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助216元，省、市、縣財(cái)政補(bǔ)助按照規(guī)定配套比例配套補(bǔ)助資金。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)漲了，個(gè)人繳費(fèi)今年也有所提高。城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2015年基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均(成年人和未成年人平均)不低于120元。由于醫(yī)療保險(xiǎn)目前是市級(jí)統(tǒng)籌，各設(shè)區(qū)市情況各不相同。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到的市，要盡快調(diào)整繳費(fèi)政策，落實(shí)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金收支實(shí)際和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的增長(zhǎng)幅度，合理制定及以后提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的方案。石家莊市目前實(shí)行的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)因人群不同而略有不同，其中高校在校大學(xué)生最少，每年20元;勞動(dòng)年齡段的參保居民繳費(fèi)最多，從160元到280元不等。今年住院可報(bào)銷(xiāo)四分之三基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是“收支平衡、略有結(jié)余”，繳納的錢(qián)多了，意味著醫(yī)保待遇也將提高。
根據(jù)基金承受能力，河北省將適當(dāng)調(diào)整統(tǒng)籌基金支付比例，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的形成。2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%左右。政策要求，河北省要及時(shí)調(diào)整在校大學(xué)生醫(yī)保有關(guān)政策，提高在校大學(xué)生參保積極性。目前石家莊市在校大學(xué)生按學(xué)年參保，每年每人繳費(fèi)僅20元。針對(duì)新生兒的特殊性，河北省要制定合理政策，及時(shí)將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。目前石家莊市新生兒參�？刹皇芗袇⒈Ｆ诘南拗�，全年均可辦理參保手續(xù)。按照要求，河北省還要繼續(xù)做好對(duì)“低收入家庭60周歲以上的老年人和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人”的參保資助工作。目前，石家莊市該群體個(gè)人不繳費(fèi)，所需費(fèi)用全部由政府埋單。今年全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是保基本，碰上大病重病則要靠大病保險(xiǎn)渡難關(guān)。按照要求，河北省今年將全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，尚未完成招標(biāo)工作的市、縣，要加快實(shí)施進(jìn)度，盡快完成招投標(biāo)工作。同時(shí)做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等各項(xiàng)制度的政策銜接和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)工作。石家莊市自2013年首批實(shí)行大病保險(xiǎn)政策，讓患大病的參保居民多一重保障。那么在什么情況下，石家莊市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員才能進(jìn)行大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)呢?
據(jù)介紹，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險(xiǎn)基金不予賠付。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例。
目前，石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2.5萬(wàn)元。也就是說(shuō)，居民住院后，在醫(yī)保目錄內(nèi)花掉的費(fèi)用中，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的那部分超過(guò)了2.5萬(wàn)元，就可以進(jìn)入大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍了。參加省會(huì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)賠付最高限額為18萬(wàn)元。再加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鹬Ц蹲罡呦揞~的12萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額可達(dá)30萬(wàn)元。
石市目前大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例
2.5萬(wàn)元-3萬(wàn)元 賠付50%
3萬(wàn)元-6萬(wàn)元 賠付53%
6萬(wàn)元-9萬(wàn)元 賠付56%
9萬(wàn)元-12萬(wàn)元 賠付60%
12萬(wàn)元-最高限額 賠付65%
