今年《政府工作報告》提出，2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險試點擴大到所有省份。人力資源和社會保障部副部長胡曉義宣布，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。消息一經發(fā)布引發(fā)社會高度關注。大病醫(yī)保錢從哪來?各地標準如何設定?對于已然龐大的醫(yī)保支出負擔，大病醫(yī)保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。近年來多數(shù)地方進行了大病醫(yī)保的模式探索，制度設計的科學與公平關系著改革進程。
大病醫(yī)保標準出臺
中國明確大病醫(yī)保標準出臺 發(fā)生高額醫(yī)療費即大病
梁萬年說，大病有不同的界定標準。從倫理學的角度界定，就是容易危及生命、導致死亡的疾病;從經濟學角度界定，就是費用太高的疾病;從醫(yī)學角度界定，就是 基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛(wèi)生部新農合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等 22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，這個病就是大病。今后，我 國將推動新農合重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
&國務院新聞辦24日舉行國務院政策例行吹風會，國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹了全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險相關政策。
7月22日，國務院常務會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，到2015年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，包括新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所有參保人群。到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度。
梁萬年說，要有效緩解群眾因大病致貧和返貧的問題，下一步將做好以下幾個方面的工作：
一是要提高保障水平。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療基金中，劃出一定比例或者額度，作為大病保險的資金，確保2015年大病保險的支付比例達到50%以上，并進一步提高支付比例。
二是加強不同保障制度的銜接，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。
三是規(guī)范大病保險的承辦服務。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，在正常招標不能確立承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構的盈利率。
四是強化監(jiān)督管理。強化大病保險資金管理，確保資金安全和償付能力，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，強化診療規(guī)范和臨床路徑，控制不合 理醫(yī)療費用。同時，商業(yè)保險機構要將簽訂協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。
梁萬年指出，國際上有一個通用概念??家庭災難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內累計 的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災難性的醫(yī)療支出。具體換算到中國，報銷比例為什么要達到50%以上?因為如 果報銷比例過低，可能就不能解決問題，導致發(fā)生家庭災難性支出的可能性加大。今后隨著經濟社會發(fā)展和基本醫(yī)�；I資水平的提高，報銷比例會逐步提高，各地要 逐漸建立動態(tài)調整機制。
梁萬年說，大病有不同的界定標準。從倫理學的角度界定，就是容易危及生命、導致死亡的疾病;從經濟學角度界定，就是費用太高的疾病;從醫(yī)學角度界 定，就是基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛(wèi)生部新農合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心 臟病等22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，這個病就是大病。今 后，我國將推動新農合重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
大病如何界定?
根據(jù)世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，一個家庭強制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費的40%，就認為它出現(xiàn)了醫(yī)療災難性支出。由于各地收入不同，標準也不盡相同�！白詈诵牡氖墙⒁粋�居民應對災難性醫(yī)療費用的止損機制，從而提高醫(yī)療保障制度的保障功能。這將更好體現(xiàn)公平性。”中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤在接受本報記者采訪時說。
在國際勞動保障研究所所長莫榮看來，大病醫(yī)保將彌補兩個短板：一是醫(yī)保封頂線之上未能覆蓋的部分;二是沒有包括在醫(yī)保目錄中的大病病種，比如癌癥、白血病等。
據(jù)了解，經過前期試點，各地正在探索大病醫(yī)保的不同模式，為醫(yī)保全覆蓋提供了保障。例如，北京的政策規(guī)定“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后”的高額費用，納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。根據(jù)上海的新政策，則規(guī)定了四大病種??重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病，可在基本醫(yī)保的基礎上自費部分由大病保險資金再報銷50%。這些探索無疑為“全覆蓋”提供了依據(jù)和參考。
然而目前我國對“大病醫(yī)�！钡摹按蟛 狈懂犐形从忻鞔_、統(tǒng)一的界定。按照此前中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義，共明確了25種大病，包括：惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥等等。同時在一些地區(qū)的政策中，大病醫(yī)保并非特指的病種，而是參保人在治療重大疾病時對大額醫(yī)療費用再次報銷的醫(yī)保制度。
資金如何籌措?
“家里老人患了糖尿病，希望以后醫(yī)藥費負擔能少一些�！崩霞以诤舷嫖鞯膭展と藛T陳宇對“大病醫(yī)保”充滿期待。大病醫(yī)保是在基本醫(yī)療保障基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。對于已然龐大的醫(yī)保支出負擔，大病醫(yī)保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。
隨著環(huán)境污染、社會壓力的加大以及老齡化加快等因素，腫瘤、癌癥等重大疾病在不斷地增加，現(xiàn)有的醫(yī)療支出仍顯得捉襟見肘。在饒克勤看來，盡管近年醫(yī)療支出在不斷地增長，但較之百姓看病需求仍有不小差距。“我國醫(yī)療支出占GDP的比重不足6%，在世界范圍處于一個較低的水平。最高的是美國，達到18%，德國、法國、英國均超過10%�！别埧饲谡f，要建立與大病治療相適應的支出結構還需要加快改革步伐。
從試點到全覆蓋，改革還需要統(tǒng)籌考慮，注重公平。我國從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外參加新型合作醫(yī)療的農民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農民補助每年不低于人均10元，標準很低，以后逐步提高，從120元到200元、240元、280元、320元直到現(xiàn)在的380元，保障水平基于財力逐漸提高。
中國社科院人口與勞動經濟研究所研究員張車偉在接受本報記者采訪時提出，很多地方的現(xiàn)有制度中對醫(yī)療保險都有設立封頂?shù)膯栴}，早期的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入結余較多，盈余較大，可以從中劃撥一定比例的資金作為大病醫(yī)療保險。但不應僅限于此，目前更應考慮在現(xiàn)有的醫(yī)療保險以外單獨建立大病保險的專項基金。
張繼偉指出，商業(yè)保險的進入可以使資金效率更高，全國已有很多成功的試點。如湛江模式、太倉模式已經較為成熟，由政府從醫(yī)保基金中劃出一部分委托商業(yè)保險公司經辦，為商業(yè)保險進入社保領域提供了樣板，也是對醫(yī)保制度的補充。數(shù)據(jù)顯示，截至底，16家保險公司在全國27個省份的2000多個縣開展大病保險，覆蓋人口達7億人。
“從長遠看，不只是政府要加大投入，還應充分發(fā)揮社會、個人的力量，共同參與。”饒克勤指出，應讓社會資源和個人更多地參與進來。
標準如何確定?
河北省唐山市的張云芳兩年前患了乳腺癌，采用了同樣的治療方法和藥品，北京報銷額度能達到80%，可她的藥在當?shù)貐s無法報銷。即使在同省，報銷額度也不一樣。一位河北保定的病友和張云芳用同樣的治療方法和藥品，報銷額度可達50%。同樣的大病是否有同樣的待遇?成為大家關注的焦點。
“各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金的能力差異很大，資金籌措方式不同，加之各地經濟實力不同，人口結構不同，帶來各地標準的差異。”莫榮說。
科學的標準關乎制度公平。部分專家提出，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要以市縣為統(tǒng)籌單位，新型農村合作醫(yī)療則主要在縣級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應，弱化了風險分擔的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高統(tǒng)籌層次，體現(xiàn)公平性。
