溫州市大病醫(yī)療保險(xiǎn)條例,溫州市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：

為貫徹落實(shí)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)?2014?122號(hào)）精神，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，建立多層次的醫(yī)療保障體系，在已開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出如下實(shí)施意見。

一、工作目標(biāo)

按照全省大病保險(xiǎn)制度建設(shè)的要求，以人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施。在現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善我市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，提高我市大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕參保人員的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

本實(shí)施意見所稱的大病保險(xiǎn)含職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。我市大病保險(xiǎn)制度暫設(shè)兩年過渡期（2015年-），即在現(xiàn)行實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立職工大病保險(xiǎn)，過渡期內(nèi)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，繳費(fèi)與待遇實(shí)行差異化設(shè)置。按照構(gòu)建基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會(huì)慈善和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系要求，加強(qiáng)制度整合，待條件成熟時(shí)，以市為單位統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、政策措施

（一）參保范圍

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的參保人員統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保障制度范圍。

（二）籌資機(jī)制

按照公平、可持續(xù)的原則，建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，所需資金暫按政府或單位70%、個(gè)人30%的比例承擔(dān)，大病保險(xiǎn)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各縣（市）人民政府確定。職工醫(yī)保參保人員的大病保險(xiǎn)費(fèi)按年一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障基金中整體劃撥，其中，職工個(gè)人繳費(fèi)部分從個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，沒有建立個(gè)人賬戶的由參保人員個(gè)人繳納，地稅部門負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作；城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)按原有基礎(chǔ)和納入大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品費(fèi)用統(tǒng)一測(cè)算確定。根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

溫州市區(qū)職工大病保險(xiǎn)單位、個(gè)人的總籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為年人均40元。沒有建立個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保參保人員，其大病保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分由參保人員個(gè)人繳納（在職人員大病保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門按年征收，退休人員大病保險(xiǎn)費(fèi)由工資<養(yǎng)老金>發(fā)放單位代扣代繳，按年一次性繳納）。溫州市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則為年人均30元。

大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建帳，分別核算，專款專用。

（三）保障水平

1.待遇內(nèi)容。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)人員因住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，參保人個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑外配處方到大病保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購買浙江省納入大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品、異地發(fā)生符合報(bào)銷規(guī)定的該類藥品費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，納入大病保險(xiǎn)支付。對(duì)于浙江省納入大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品，按照《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍的通知》（浙人社發(fā)〔2015〕11號(hào)）精神，從2015年1月1日起納入2015年度醫(yī)保結(jié)算范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥店發(fā)生符合大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥店直接刷卡結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥店直接向參保人員收取。浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品具體為：

今后，納入我市大病保險(xiǎn)支付的特殊藥品，根據(jù)浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄調(diào)整情況予以相應(yīng)調(diào)整。參保人員在浙江省外使用或購買大病保險(xiǎn)特殊藥品的，按浙江省準(zhǔn)入談判價(jià)格列入醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算。大病保險(xiǎn)特殊藥品的適用人群、適應(yīng)癥、用法用量、支付標(biāo)準(zhǔn)等按規(guī)定執(zhí)行、嚴(yán)格把關(guān)。

2.待遇標(biāo)準(zhǔn)。溫州市大病保險(xiǎn)按照醫(yī)保年度進(jìn)行結(jié)算。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，溫州市大病保險(xiǎn)設(shè)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上起付標(biāo)準(zhǔn)參照上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水平確定，大病保險(xiǎn)的最高補(bǔ)償限額暫按起付標(biāo)準(zhǔn)的10倍（含）設(shè)定。其中，溫州市區(qū)2015年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)確定為3.26萬元，市區(qū)大病保險(xiǎn)最高限額統(tǒng)一調(diào)整為起付標(biāo)準(zhǔn)的10倍（含），參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)支付范圍，報(bào)銷比例按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（1）職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)。職工大病保險(xiǎn)基金實(shí)行分段報(bào)銷：高于起付標(biāo)準(zhǔn)且低于起付標(biāo)準(zhǔn)5倍（含）部分，報(bào)銷比例為60%；高于起付標(biāo)準(zhǔn)5倍且低于起付標(biāo)準(zhǔn)10倍（含）部分，報(bào)銷比例為70%。

（2）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至起付標(biāo)準(zhǔn)10倍（含）的合規(guī)費(fèi)用，報(bào)銷比例為50%。

過渡期滿后，職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇另行確定。

（四）經(jīng)辦管理

市級(jí)統(tǒng)籌前，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等，由各統(tǒng)籌地根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào)）文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際自行確定。大病保險(xiǎn)由各統(tǒng)籌地組織實(shí)施，具體經(jīng)辦由統(tǒng)籌地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理；鼓勵(lì)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)招標(biāo)管理，按照《浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理指引（暫行）》（浙人社函〔2015〕30號(hào)）要求，規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)行為，具體招標(biāo)管理方式由統(tǒng)籌地人力社保部門會(huì)同當(dāng)?shù)刎?cái)政部門確定。加大對(duì)承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的日常監(jiān)管，建立完善以績(jī)效和參保人員滿意度為主要內(nèi)容的考核制度。進(jìn)一步完善醫(yī)療即時(shí)結(jié)報(bào)制度，盡快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。

溫州市區(qū)職工大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，通過公開招投標(biāo)方式，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，并建立超額結(jié)余及政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

市級(jí)統(tǒng)籌后，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局制定并報(bào)經(jīng)市人民政府同意后，另行確定公布。

　　三、工作要求

（一）認(rèn)真組織實(shí)施

大病保險(xiǎn)工作涉及市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)、多個(gè)部門和多項(xiàng)制度銜接，各統(tǒng)籌地要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，按照收支平衡的原則，科學(xué)測(cè)算，合理確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平。人力社保部門要切實(shí)履行牽頭部門職責(zé)，會(huì)同有關(guān)部門認(rèn)真做好政策制訂、組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督等工作；財(cái)政（地稅）部門要做好財(cái)政專戶資金撥付、大病保險(xiǎn)費(fèi)征收和對(duì)大病保險(xiǎn)開展財(cái)政監(jiān)督等工作；衛(wèi)計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管；市場(chǎng)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)藥品供應(yīng)渠道的監(jiān)管，完善風(fēng)險(xiǎn)防控措施；保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦行為和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好大病保險(xiǎn)會(huì)計(jì)記賬、財(cái)務(wù)核算和協(xié)議執(zhí)行情況監(jiān)督等工作。同時(shí)，加強(qiáng)部門間的溝通協(xié)作，互通信息，形成合力；加強(qiáng)宣傳，及時(shí)做好不同階段大病保險(xiǎn)工作的政策引導(dǎo)工作，確保我市大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作有序推進(jìn)。

（二）加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管

相關(guān)部門要科學(xué)制定實(shí)施方案，做好數(shù)據(jù)測(cè)算；各統(tǒng)籌地要做好特殊藥品費(fèi)用支出情況的數(shù)據(jù)測(cè)算、分析，特別是要做好過渡時(shí)期大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的政策銜接。要做好特殊藥品的信息維護(hù)和有關(guān)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)開發(fā)，確保業(yè)務(wù)、技術(shù)實(shí)施到位。要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)掌握市級(jí)統(tǒng)籌可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)情況，提出應(yīng)對(duì)措施和解決方案。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)特殊藥品的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

四、實(shí)施時(shí)間

本意見從2015年1月1日起施行。

溫州市人民政府辦公室

2015年8月21日