大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī);、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費負擔。
針對一些特別貴的大病,我國將建立補充醫(yī)保報銷制度,在基本醫(yī)保報銷的基礎上,再次給予報銷,要求實際報銷比例不低于50%。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》,以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)居民大病保險新政要點:
一,保障對象
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。
二,資金來源
從城鎮(zhèn)居民醫(yī);稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費負擔。
三,保障標準
患者以年度計的高額醫(yī)療費用,超過當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標準,具體金額由地方政府確定。
四,保障水平
保險實際支付比例不低于50%;原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
五,承辦方式
政府部門確定報銷等政策,通過招標選定承辦的商業(yè)保險機構。
不額外增加個人繳費負擔
據(jù)了解,當前,我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委近日表示,開展大病保險,對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷,目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。
大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī);、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費負擔。
經(jīng)測算,各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入,可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準。當參;颊邆人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時,很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎上再次給予報銷,要求實際報銷比例不低于50%。
這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi),但為避免浪費和過度負擔,不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。
商業(yè)機構承辦大病保險
按照文件規(guī)定,大病保險的基金來源于原有的醫(yī);鸬慕Y余,而且交給商業(yè)保險機構來管理,采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。
承辦大病保險的商業(yè)保險機構,必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算等等。
同時,要合理控制商業(yè)保險機構盈利率,并提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
大病醫(yī)保報銷范圍
大病醫(yī)療保險的參保人員基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔部分,大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;大病醫(yī)療保險報銷范圍有一點很重要,就是參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔部分,大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;一個自然年度內(nèi),累計最高報銷額40萬元。
除卻以上情況的介紹,但也有一些例外,不屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍:
第一,未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
第二,患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購買商業(yè)意外傷害保險);
第三,因本人違法造成傷害的;
第四,因責任事故引起食物中毒的;
第五,因自殺導致治療的(精神病發(fā)作除外);
第六,因醫(yī)療事故造成傷害的;
第七,按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應當自理的(推薦購買商業(yè)補充醫(yī)療保險)。
根據(jù)以上情況的介紹和描述,大病醫(yī)療的保險范圍有限,對于一些突發(fā)事件和和意外情況處理不到位,但是這種情況又是客觀存在出現(xiàn)的,針對此種情況合眾人壽保險股份有限公司指出,應該根據(jù)個人實際經(jīng)濟情況,購買適合自己的人身意外保險,有效填補大病醫(yī)療保險報銷范圍賠付問題。