昨日，記者向市人社局核實(shí)得知，西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員每年最高可報(bào)銷500元門診費(fèi)用。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保居民就診交費(fèi)時(shí)，只需繳納自付部分即可。
市人社局工作人員介紹，《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》明確規(guī)定，凡已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的參保居民，均可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇。
城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保后，可在《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單》中選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為自己下年度的門診就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(2015年度的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可在西安市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站查詢)，并到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診協(xié)議醫(yī)療網(wǎng)上簽約備案手續(xù)。需要注意的是，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)只能選擇一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未成年人由監(jiān)護(hù)人代為選擇門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
具體報(bào)銷費(fèi)用的計(jì)算辦法是：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診就醫(yī)、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付線100元以上的部分，按 50%的比例報(bào)銷，最高可報(bào)銷500元。如某參保居民在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)門診費(fèi)用900元，算下來(lái)(900-100)×50%，可報(bào)銷400 元。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，也就是說(shuō)在就診交費(fèi)時(shí)，個(gè)人繳納自付部分即可。
市人社局工作人員特別提醒參保居民，在年度繳費(fèi)完成后，及時(shí)選擇門診就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并辦理網(wǎng)上簽約備案手續(xù)，以確保能享受這項(xiàng)待遇。
西安選擇3家醫(yī)院
啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革
如何規(guī)劃、實(shí)施，才能更好地保衛(wèi)市民健康，這是衛(wèi)生部門工作的重點(diǎn)。開(kāi)年之際，西安市衛(wèi)生局已經(jīng)對(duì)2015年全年的衛(wèi)生工作做了基本規(guī)劃和統(tǒng)籌。記者獲悉，今年西安將選擇3家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。
全面落實(shí)《西安市人民政府關(guān)于深化縣(區(qū))級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》，督促各區(qū)縣落實(shí)好新增編制的人才引進(jìn)工作，確保醫(yī)技人員占比達(dá)到85% 以上。繼續(xù)推動(dòng)法人治理結(jié)構(gòu)，推行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和崗位聘用制，徹底清理衛(wèi)生行政人員兼任院長(zhǎng)現(xiàn)象，建立以政府為主導(dǎo)、社會(huì)積極參與的醫(yī)院績(jī)效和院長(zhǎng)任期考核評(píng)價(jià)機(jī)制。在我市3家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，探索醫(yī)聯(lián)體加全科醫(yī)生的運(yùn)行模式。
新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到500元，其中政府籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到人均400元，參合率穩(wěn)定在95%以上。政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到50%、75%以上，縮小政策報(bào)銷比和實(shí)際報(bào)銷比之間的差距。
繼續(xù)推行按病種付費(fèi)、門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付制和住院總額預(yù)付制等支付方式改革，加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
做好新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，個(gè)人報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。健全疾病應(yīng)急救助救助制度，加快建立新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、民政醫(yī)療救助等制度之間信息互通和操作銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷。
大力鼓勵(lì)支持社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，力爭(zhēng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%以上。積極發(fā)展慢性病、兒科、婦產(chǎn)、精神衛(wèi)生、傳染病防控、老年護(hù)理、康復(fù)等�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，支持發(fā)展健康體檢咨詢服務(wù)，加快醫(yī)療服務(wù)向健康產(chǎn)業(yè)拓展。
規(guī)范全市助產(chǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科管理，保障母嬰安全，完成全市三級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)的復(fù)核工作。整合孕前免費(fèi)優(yōu)生健康檢查、補(bǔ)服葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、孕產(chǎn)婦健康管理、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩4個(gè)項(xiàng)目，擴(kuò)大產(chǎn)前艾滋病梅毒檢查、新生兒疾病篩查覆蓋面。加強(qiáng)婦幼基層專干的培訓(xùn)力度和培訓(xùn)次數(shù)，提高婦保專干和兒保專干的業(yè)務(wù)水平。
將11類43項(xiàng)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由35元提高到40元，新增部分向基層衛(wèi)生服務(wù)和村醫(yī)傾斜。
城鄉(xiāng)居民規(guī)范化電子建檔率和65歲以上老年人健康體檢率均達(dá)75%以上，提高健康檔案實(shí)際利用水平。繼續(xù)推行社區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率達(dá)到40%以上。疫苗接種率以鄉(xiāng)為單位保持在95%以上。
西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面，切實(shí)減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕66號(hào))以及陜西省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的通知》(陜?nèi)松绨l(fā)〔2010〕143號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民(大學(xué)生除外)。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌主要保障參保居民普通門診醫(yī)療。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌遵循以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。
第二章 基金籌集與醫(yī)療待遇
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，單獨(dú)列賬管理。
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，參保居民個(gè)人不繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)用。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期相同。已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的參保居民可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇。
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。一個(gè)待遇享受期內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，參保居民在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，個(gè)人承擔(dān)50%，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。
第三章 就醫(yī)管理
第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)行選定門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的辦法。
參保居民可選擇碑林區(qū)、新城區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)內(nèi)的一家一級(jí)以下(含一級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或選擇高陵縣、藍(lán)田縣、周至縣、戶縣的一家二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。
符合參保條件的城鎮(zhèn)居民在辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)時(shí)，可按規(guī)定選擇一家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在參保登記的社區(qū)勞動(dòng)保障工作站填寫《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診協(xié)議醫(yī)療簽約單》進(jìn)行備案。
第十條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民選定的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變更。下一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度開(kāi)始前三個(gè)月，參保居民到所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更或?qū)υT診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)。
未成年人可由其監(jiān)護(hù)人代為選擇門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十一條 參保居民在門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具本人《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，并憑證辦理記賬手續(xù)。
第十二條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民未經(jīng)許可在非本人選定的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，由參保居民自行承擔(dān)。
第十三條 參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，需經(jīng)本人選定的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后，到指定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，轉(zhuǎn)診所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額報(bào)銷。參保居民可在轉(zhuǎn)診后15日內(nèi)，憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、門診病歷及其他有效單據(jù)，到本人所選的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照50%的比例予以報(bào)銷，每診次最高報(bào)銷100元，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。
第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理
第十四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付的方式進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行協(xié)議管理。
第十五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)，按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)，分季度將門診統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)撥給區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付至門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度終結(jié)后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議對(duì)門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行決算。
第十六條 門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好參保居民的就醫(yī)服務(wù)工作，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī)。
第十七條 參保居民到門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保居民身份，并按本辦法規(guī)定對(duì)參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。
第十八條 門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄參保居民門診就醫(yī)信息，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、規(guī)范，及時(shí)將患者就醫(yī)信息錄入并上傳至區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予結(jié)算。
第十九條 各門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要推行家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)，積極探索將居民健康指導(dǎo)與門診統(tǒng)籌相結(jié)合。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可嘗試由參保居民與接診醫(yī)師建立一對(duì)一的醫(yī)療服務(wù)模式，完善分配激勵(lì)機(jī)制，便于患病居民就醫(yī)。
第五章 職責(zé)分工
第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌由市人力資源和社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一組織實(shí)施，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。
第二十一條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體監(jiān)督管理和年終考核工作，要將門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌工作開(kāi)展情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核。
第二十二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實(shí)施，以及基金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立，對(duì)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二十三條 區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作的組織、宣傳和實(shí)施;指導(dǎo)本區(qū)域內(nèi)社區(qū)勞動(dòng)保障工作站做好參保居民門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇及變更;并接受市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托，負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督、管理以及費(fèi)用結(jié)算等工作。
第六章 附則
第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用的籌集標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。
第二十五條 本辦法自2011年7月1日起施行。
