第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立完善多層次的醫(yī)療保險體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知》(云政發(fā)〔2007〕130號)精神，結(jié)合玉溪市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、居民繳費和政府補貼、社會捐助相結(jié)合的籌資機(jī)制，按照低費率，保住院，保大病，繳費和待遇水平相一致的原則，對城鎮(zhèn)居民提供住院和門診大病醫(yī)療保障的制度。
第三條 本辦法適用于本市八縣一區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施和管理工作。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一基金征繳，統(tǒng)一醫(yī)療費用支付的全市屬地管理和統(tǒng)籌。只建住院統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的原則：
(一)堅持個人繳費、政府補助和社會扶持相結(jié)合的原則;
(二)堅持以收定支、收支基本平衡、略有結(jié)余的原則;
(三)堅持權(quán)利和義務(wù)相對等的原則;
(四)堅持低費率、廣覆蓋、防治結(jié)合、保障住院的原則。
第六條 市縣區(qū)勞動和社會保障行政主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險配套政策制定、組織管理和監(jiān)督指導(dǎo)。市縣區(qū)財政、教育、衛(wèi)生、公安、民政、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門配合做好全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第七條 市縣區(qū)勞動和社會保障行政主管部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保、基金籌集、待遇支付等具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦和服務(wù)工作。
第二章 保障范圍和對象
第八條 本辦法所指參保對象為本市區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的大、中專院校學(xué)生，非農(nóng)戶口的中、小學(xué)生、兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;從外地遷入本市，持有本市暫住證并長期居住在城鎮(zhèn)的居民，均可以家庭或個人的方式自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第九條 本市行政區(qū)域的學(xué)生、兒童包括下列人員：
(一)本市區(qū)域內(nèi)非農(nóng)戶口的高中(含職業(yè)高中，下同)、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園在冊的學(xué)生及兒童;
(二)本市大、中專院校(含技工學(xué)校，下同)的在冊學(xué)生;
(三)本市非農(nóng)戶口，不在校或者未入園的未成年人。
第三章 基金的籌集
第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金項目構(gòu)成：
(一)參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費;
(二)政府財政補貼參保人的醫(yī)療保險費;
(三)用人單位可為其職工家屬參保繳納的醫(yī)療保險費;
(四)醫(yī)療保險基金的利息收入;
(五)醫(yī)療救助資金為參保人繳納的醫(yī)療保險費;
(六)社會捐助資金;
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不計征稅費。
第十一條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備基金。市級風(fēng)險儲備基金2008年試點啟動時由市財政安排100萬元，今后每年由市財政追加100萬元，儲備基金數(shù)額達(dá)到600萬元時不再追加。
第十二條 風(fēng)險儲備金作為專項儲備基金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險。如需使用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)市勞動保障、財政部門審核，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體繳費標(biāo)準(zhǔn)：
(一)學(xué)生、兒童及其他未成年人基本醫(yī)療保險每人每年繳費100元;
(二)其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年繳費220元。
第十四條 參保人員家庭(個人)繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)：
(一)成年人中普通城鎮(zhèn)居民：每年人均中央財政補助20元，省財政補助50元，市財政補助40元，縣區(qū)財政補助40元，個人繳費70元;
(二)成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人)：每年人均中央財政補助50元，省財政補助80元，市財政補助45元，縣區(qū)財政補助45元，個人不繳費;
(三)中、小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省財政補助30元，市財政補助20元，縣區(qū)財政補助20元，個人繳費10元;
(四)中、小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人中的低保對象或重度殘疾人員：每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，市財政補助20元，縣區(qū)財政補助20元，個人不繳費;
(五)原享受公費醫(yī)療的在校大學(xué)生：同級財政每年人均補助100元，個人不繳費;未享受公費醫(yī)療的在校大學(xué)生：個人繳費10元，學(xué)校補助30元，同級財政每年人均補助60元(特困生由同級財政全額補助);
(六)從外地遷入本市，持有本市暫住證的居民，其參保費用由個人全額承擔(dān)。
鼓勵除財政撥款以外的用人單位對其職工家屬參保給予繳費補助，補助資金在稅前列支。
第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)可隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金運作狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和方案由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇和醫(yī)療費用結(jié)算
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設(shè)立最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)和個人自付比例。
(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個統(tǒng)籌年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費最高限額為每人每年1.5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予承擔(dān)，由個人或大病補充醫(yī)療保險、社會救助等渠道解決。
(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三類：
一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元(指市縣區(qū)醫(yī)保確定的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院);
二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元(指市縣區(qū)醫(yī)保確定的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu));
三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元(指市級醫(yī)保確定的三級及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，從第二次起及其以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)一級降50元，二、三級住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額和起付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政主管部門根據(jù)基金收支運行情況提出意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定個人自付比例。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人自付比例為：
醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 市 內(nèi) | 轉(zhuǎn)市外 | ||
一級 | 二級 | 三級 | ||
個人自付比例 | 25% | 35% | 45% | 50% |
第十七條 參保人員患惡性腫瘤門診(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、器官移植后門診(抗排異治療)和需長期進(jìn)行血液透析的特殊病種的患者，其醫(yī)療費用(門診、住院)一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到每人2.0萬元。門診醫(yī)療費，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)按一次住院費用結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，該起付標(biāo)準(zhǔn)不納入住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計。
第十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用實行“復(fù)合式”的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算，并按月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算和按月支付(報銷)醫(yī)療費用，具體辦法另定。
第十九條 參保居民有下列情形之一的，其就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰》所致傷病;
(四)交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的;
(五)參保當(dāng)月(含當(dāng)月)前發(fā)生的;
(六)施行美容及整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫(yī)療行為的;
(七)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;
(八)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第五章 醫(yī)療保險管理和基金監(jiān)督
第二十條 參保申請人可持戶口簿到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所(站)、勞動保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費手續(xù)。
第二十一條 參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所(站)、勞動保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集后，上繳當(dāng)?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ喜块T醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十二條 參保人員患病發(fā)生的基本醫(yī)療費用報銷范圍，按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理。納入財政專戶，�？顚Ｓ茫瑔为毥ㄙ~，獨立核算，不得擠占、挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由勞動保障部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收。
第二十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第二十五條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、社區(qū)及學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定時報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況。
第二十六條 建立對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。市縣區(qū)勞動和社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生、財政、監(jiān)察、發(fā)改委、食品藥品監(jiān)督等行政主管部門，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和定點服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰�？己霜剟钷k法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。
第二十七條 建立舉報獎勵制度。市縣區(qū)勞動和社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開監(jiān)督舉報電話和舉報箱。對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的可以向市勞動和社會保障行政主管部門舉報。舉報受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。
對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行舉報，并經(jīng)查實的，給予舉報人一定的物質(zhì)獎勵，獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。
第六章 法律責(zé)任
第二十八條 參保人員通過提供虛假材料等手段騙取財政補貼的，由市縣區(qū)勞動和社會保障行政主管部門追回?fù)p失;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由市縣區(qū)勞動和社會保障行政主管部門視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格及依法進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格，兩年內(nèi)不得申報。
第三十條 違反社保基金管理規(guī)定，騙取、套取、截留或者挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的單位和個人，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，追究責(zé)任人員的相應(yīng)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章 附 則
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年繳納。本辦法實施與當(dāng)年內(nèi)參保的，從繳費的次月起享受待遇。
第三十二條 參保人員具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的，應(yīng)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第三十三條 因重大疫情、災(zāi)情和傳染性疾病發(fā)生的急診、搶救費用，不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費基金支付范圍。
第三十四條 建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險，具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第三十五條 財政、民政、發(fā)改委、衛(wèi)生、藥監(jiān)、教育、公安、稅務(wù)、殘聯(lián)、編辦、新聞等有關(guān)部門和單位應(yīng)當(dāng)協(xié)同勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作。
第三十六條 市縣區(qū)人民政府應(yīng)根據(jù)實際工作需要，解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制、業(yè)務(wù)工作經(jīng)費和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)經(jīng)費。
第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌結(jié)算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。
第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十九條 本辦法自2008 年6月1日起施行。
