發(fā)布機構(gòu): 天津市人力資源和社會保障局
文號: 津人社辦發(fā)〔2015〕38號
發(fā)文日期: 2015-03-14
關于印發(fā)天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點的通知
各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所及有關單位：
現(xiàn)將《天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
3月11日
天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點
全市醫(yī)療保險和生育保險工作的總體要求是：以十八屆三中、四中全會精神為指導，全面落實全市人力社保工作會議部署，堅持改革創(chuàng)新和依法行政，堅持保障和改善民生，完善制度體系，加強精細化管理，優(yōu)化經(jīng)辦程序，夯實發(fā)展基礎，推動醫(yī)療保險和生育保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
一、圍繞基金平衡，深入推進醫(yī)保付費制度改革
繼續(xù)全面準確落實醫(yī)�？傤~管理辦法，堅持公正、公開、透明，堅持總量控制，做好度基金清算和度基金分配。建立醫(yī)療保險總額管理考核體系。制定糖尿病門特鑒定中心考核辦法和糖尿病門特人頭付費考核管理辦法。以基層定點醫(yī)療機構(gòu)為主，逐步推廣糖尿病門特人頭付費制度。加快制定其他門特病按病種按人頭付費的辦法，成熟一個推廣一個。
二、全面梳理職工基本醫(yī)療保險制度，落實依法行政要求
組織醫(yī)保各部門從政策、經(jīng)辦、監(jiān)管三個方面系統(tǒng)梳理現(xiàn)行職工醫(yī)保相關政策，依據(jù)《社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》完善職工醫(yī)保政策體系，并制定出臺相應的實施細則和經(jīng)辦管理辦法。
三、配合深化醫(yī)改工作，做好醫(yī)療保險管理服務
出臺支持濱海新區(qū)公立醫(yī)院改革的醫(yī)保配套政策。適應藥品價格改革要求，研究出臺完善醫(yī)保藥品支付標準的政策措施。按照全市統(tǒng)一部署推動村衛(wèi)生室醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
四、加快“兩定三目”標準化建設，提升精細化管理水平
研究借鑒招投標模式，調(diào)整完善新增定點醫(yī)療服務機構(gòu)管理辦法。開發(fā)醫(yī)保“兩定”網(wǎng)管系統(tǒng)，實現(xiàn)對“兩定”信息的常態(tài)化管理。探索醫(yī)保藥品編碼系統(tǒng)在醫(yī)保監(jiān)督、藥品使用狀況評估方面的應用。著手開發(fā)診療項目的編碼系統(tǒng)。制定醫(yī)用耗材的準入目錄，并進行編碼系統(tǒng)開發(fā)。制定院內(nèi)制劑、中藥飲片管理目錄。
五、改進監(jiān)管服務方式，推進維護就醫(yī)診療秩序
升級改造醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)行為監(jiān)管與費用趨勢監(jiān)控并重。啟用現(xiàn)場執(zhí)法移動終端，實現(xiàn)網(wǎng)絡監(jiān)控與現(xiàn)場監(jiān)管的有機結(jié)合。實現(xiàn)醫(yī)療(工傷)保險住院醫(yī)療費用實時監(jiān)控。探索開展村衛(wèi)生室刷卡就醫(yī)實時監(jiān)控。繼續(xù)開展醫(yī)保專項檢查，實現(xiàn)“技防網(wǎng)、法防網(wǎng)、群防網(wǎng)”的三網(wǎng)融合。落實人社部和公安部加強社會保險欺詐案件查處和移送工作要求，建立案件移送機制。啟動門診藥品拆零銷售工作試點。
六、全面實現(xiàn)住院費用每日上傳和醫(yī)療費用智能化審核，優(yōu)化審核模式
以每日上傳費用清單作為參�；颊叱鲈航Y(jié)算依據(jù)，狠抓上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量，做好審核規(guī)則庫的制定和維護。研究跨年度住院費用結(jié)算記賬方法，實現(xiàn)跨年度住院費用一次結(jié)算、一次審核。
七、貫徹異地就醫(yī)結(jié)算要求，加快信息化平臺建設
按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署和人社部等部門做好異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的要求，會同京冀研究異地就醫(yī)結(jié)算平臺，完善異地就醫(yī)結(jié)算管理政策和運行機制，研究開發(fā)信息化管理系統(tǒng)。
八、完善生育保險制度，提升管理效率
落實生育醫(yī)療費付費新辦法，由按定額付費改為按產(chǎn)次付費，標準為職工每產(chǎn)次3800元、居民每產(chǎn)次2280元，同時將居民生育保險報銷水平由按照職工生育保險待遇的50%調(diào)整為60%。研究生育津貼社會化發(fā)放政策。進一步完善城鄉(xiāng)居民生育保險政策體系，為提升生育保險立法層次做好準備。
九、開展醫(yī)保政策評估，評價制度運行績效
探索建立醫(yī)保政策評估和問效機制，重點評估醫(yī)�；鹂傤~預算管理、糖尿病人頭付費、生育保險和醫(yī)保藥品等政策執(zhí)行效果。建立適合政策評估的統(tǒng)計分析軟件系統(tǒng)。通過評估，探索建立專家論證、公眾參與、風險評估的醫(yī)保決策機制。
十、創(chuàng)新參保繳費方式，提高醫(yī)療生育保險覆蓋面
探索全民參保登記制度，在單位職工通過網(wǎng)上繳費的基礎上，積極推動城鄉(xiāng)居民網(wǎng)上繳費。提前做好度城鄉(xiāng)居民，特別是學生兒童參保工作。年末，醫(yī)療保險參保人數(shù)要達到1025萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。生育保險參保人數(shù)要達到779萬人。
十一、落實新的籌資標準，提高基金保障能力
自今年開始，將用人單位醫(yī)保費率由10%調(diào)整為11%，其中公務員單位和參照公務員法管理單位費率由9%調(diào)整為11%;困難企業(yè)和城鎮(zhèn)個人費率由7.3%調(diào)整為8%。度居民參保的人均政府補助提高150元，達到670元，個人繳費水平同步提高10元，學生兒童為70元，成年居民分別為90元、320元和620元。按照國家和本市部署，及時研究確定居民醫(yī)�；I資標準。
十二、增強居民醫(yī)保管理能力，提高管理效能
貫徹實施居民醫(yī)保若干意見和經(jīng)辦管理辦法。加強學生醫(yī)保服務中心建設，提升服務水平。規(guī)范學生醫(yī)保中心社�？ü芾砉ぷ�。提高學生醫(yī)療費墊付報銷效率。配合公立醫(yī)院改革，將城鄉(xiāng)居民門急診就醫(yī)范圍擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。
十三、加強居民大病保險和意外傷害附加險的管理，規(guī)范經(jīng)辦服務
做好度居民大病保險和意外傷害附加險資金的清算工作。進一步做好居民大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助制度的銜接，指導承保商業(yè)保險公司做好經(jīng)辦服務工作。整合規(guī)范學生兒童意外險經(jīng)辦管理，與承保意外傷害附加保險的公司簽訂度委托管理協(xié)議。以重特大疾病為重點，落實大病保險特殊救助機制。
十四、完善醫(yī)療補助和醫(yī)療救助政策，做好經(jīng)辦銜接
重新制定公務員醫(yī)療補助辦法。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助的工作，完善與基本醫(yī)保、居民大病保險制度的銜接和“一站式”服務。配合民政做好對特殊困難人員每半年一次的醫(yī)療救助工作。
十五、推進駐津單位統(tǒng)籌管理，落實市級統(tǒng)籌
會同市財政、國資委制定部分行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險納入全市統(tǒng)籌管理實施辦法。
十六、加大宣傳培訓和科研力度，提高輿論先導和決策科學性
在局宣傳部門的指導下，運用醫(yī)保研究會媒體平臺，對新政策、新措施和重點工作開展深入、系統(tǒng)地宣傳。繼續(xù)做好老年護理保險、醫(yī)保誠信管理機制等醫(yī)保課題研究。
十七、全力做好建議提案答復，保證辦理質(zhì)量
按時保質(zhì)完成“兩會”代表委員的建議和提案答復工作，會辦件保證電話溝通，主辦件和單獨辦理件保證電話和見面溝通，確保滿意率100%。適時召開由部分代表委員參加的醫(yī)保建議提案辦理專題會議。
十八、發(fā)揮區(qū)縣人力社保部門職能作用，做實基層醫(yī)保管理
做好居民參保、“兩定”管理、宣傳培訓等方面的工作。以居民醫(yī)保服務中心為基礎，在部分區(qū)縣探索增加醫(yī)保監(jiān)督檢查職能試點。
十九、從細微抓起，做好常規(guī)基礎工作
做好“兩定”及藥品目錄異名庫信息維護工作。做好繳費困難的用人單位的核實工作，確保退休人員醫(yī)保待遇不受影響。做好用人單位醫(yī)療保險繳費“大病”轉(zhuǎn)“統(tǒng)賬”費率調(diào)整工作。建立多部門處理信訪問題例會制度，及時化解矛盾。
