白城醫(yī)保新政策
文件較長，小編截取與白城市民相關(guān)信息如下：
【統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
1.繳費(fèi)基數(shù)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度工資總額，工資總額按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算。職工個(gè)人上年度工資低于上年度白城市在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費(fèi)基數(shù);高于上年度白城市在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費(fèi)基數(shù);無法認(rèn)定工資總額的單位，以上年度白城市在崗職工平均工資乘以職工人數(shù)做為繳費(fèi)基數(shù)。
2.繳費(fèi)比例：參加城鎮(zhèn)職工統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，單位繳費(fèi)率為6%，職工個(gè)人繳費(fèi)率為2%;參加單建統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員或單位，以上年度白城市在崗職工平均工資做為基數(shù)，繳費(fèi)率為4.2%，不建個(gè)人賬戶。
3.繳費(fèi)年限：城鎮(zhèn)職工達(dá)到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時(shí)，城鎮(zhèn)職工(含靈活就業(yè)人員)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)為男滿30年，女滿25年(含視同繳費(fèi)年限)。其中，2001年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。自2001年1月1日以后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算。本辦法實(shí)施后，參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限不能少于15年。參保人員繳費(fèi)年限達(dá)到上述條件并辦理了退休手續(xù)，可按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員繳費(fèi)年限沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，須按照參保人員退休上一年度繳費(fèi)基數(shù)的 6%，由參保單位一次性補(bǔ)繳勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳后仍沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員可按退休上一年的繳費(fèi)基數(shù)的6%，一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇。補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，不計(jì)入個(gè)人帳戶。
靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繳費(fèi)年限沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，按達(dá)到退休年齡時(shí)上年度白城市在崗職工平均工資的4.2%，一次性補(bǔ)繳差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建個(gè)人賬戶，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
外地調(diào)入本統(tǒng)籌區(qū)域的參保人員，達(dá)到法定退休年齡的，轉(zhuǎn)入前的繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入后的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，參保單位退休人員總數(shù)超過在職職工總數(shù)30% 以上的，超過部分人員應(yīng)由參保單位按照本單位上年末退休人員平均退休費(fèi)的6% ，按月繳納的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金繼續(xù)保留。市級(jí)統(tǒng)籌后辦理退休的參保人員按上述繳費(fèi)年限規(guī)定執(zhí)行。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為成年人每人每年510元，其中個(gè)人繳費(fèi)190元，學(xué)生兒童每人每年360元，個(gè)人繳費(fèi)40元。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于320元，中央、省、市、縣(市、區(qū))各級(jí)財(cái)政具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。各項(xiàng)補(bǔ)助不能重復(fù)享受。對(duì)可享受多項(xiàng)補(bǔ)助的人員，采取就高不就低的原則。
省調(diào)整居民保險(xiǎn)繳費(fèi)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，隨省文件適時(shí)調(diào)整。
三、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人(含退休人員)每年100 元，原則上由個(gè)人承擔(dān)。
四、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，從居民基金中提取(居民不單獨(dú)繳費(fèi))，建立大病保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算。
五、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》(白政發(fā)〔2015〕5號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。
【統(tǒng)一待遇支付水平】
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可享受統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還可以享受門診大病、門診慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員享受單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可享受住院、門診大病和社區(qū)門診統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)、新生兒醫(yī)療費(fèi)。治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
(1)個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。職工計(jì)入個(gè)人賬戶的金額按職工年齡段確定，45周歲(含45周歲)以下的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.5%計(jì)入，46周歲以上未到正常法定退休年齡的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.8%計(jì)入，上述兩項(xiàng)均含個(gè)人繳納的2%，達(dá)到享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的退休(職)按本人上年度平均退休費(fèi)的3% 計(jì)入。
(2)個(gè)人賬戶支付范圍。個(gè)人賬戶基金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)、繼承、繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地居住人員、參保人員死亡外個(gè)人賬戶資金不得提取。其支付范圍為：參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用;參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和應(yīng)由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用;符合政策規(guī)定的其他費(fèi)用。
(3)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保職工，年內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、800元，年內(nèi)再次或多次住院起付線為200元、300元、500元。因在異地居住、轉(zhuǎn)診、急診在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，住院起付線按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(4)最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元，今后根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r適時(shí)調(diào)整。
(5)支付比例。參保職工在本市行政區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為90%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為92%。異地住院治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。
使用乙類藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的，由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。
(6)報(bào)銷時(shí)限。上年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)間不得超過下年度6月30日前。因用人單位欠費(fèi)而導(dǎo)致職工醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷的，由用人單位自行負(fù)責(zé)支付，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保人員，住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、800元、1100元。
(2)最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是指參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的住院、門診大病、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)總額。最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金根據(jù)本方案規(guī)定的比例，按照分段計(jì)算、累加支付的辦法報(bào)銷。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，年度內(nèi)享受累計(jì)最高支付限額為16萬元。
(3)住院基金支付比例。
在一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到6萬元(含6萬元)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，6萬元以上至16萬元的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為85%。
在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到3萬元(含3萬元)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、65%、55%;3萬元以上到6萬元(含6萬元)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%;6萬元以上到16萬元(含16萬元)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、75%、65%;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的、突發(fā)疾病按規(guī)定及時(shí)備案的住院醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷比例按當(dāng)?shù)叵鄬?duì)應(yīng)的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和費(fèi)用分段支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
使用乙類藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的，由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。
參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)、新生兒醫(yī)療費(fèi)支付限額參照白城市職工生育保險(xiǎn)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，限額以內(nèi)醫(yī)療費(fèi)按本方案規(guī)定相應(yīng)居民住院報(bào)銷比例執(zhí)行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例與居民相應(yīng)住院報(bào)銷比例相同。
(4)待遇等待期。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(含在校學(xué)生和少年兒童)，須按自然年度連續(xù)繳費(fèi)。每年1月1日開始至當(dāng)年的6月30日止一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待遇享受期限為當(dāng)年7月1日起至下年度6月30日止。超過規(guī)定繳費(fèi)期限不滿一年補(bǔ)繳的，自繳費(fèi)之日起設(shè)置30天等待期，中斷繳費(fèi)超過一年的應(yīng)補(bǔ)繳斷保期間的欠費(fèi)及政府補(bǔ)貼，并設(shè)置60天等待期。符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件而未參保的人員，在繳費(fèi)期或待遇享受期內(nèi)繳費(fèi)的可繳納當(dāng)年費(fèi)用，并在待遇享受期間內(nèi)設(shè)置90天等待期。對(duì)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在60天內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的不設(shè)置等待期，超過60天的設(shè)置90天等待期。中斷繳費(fèi)期間和等待期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
(5)報(bào)銷時(shí)限。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇享受期為每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)限不得超過下年度12月31日前。
3.城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人承辦。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)按照不低于《白城市人民政府關(guān)于印發(fā)白城市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(白政發(fā)〔2015〕13號(hào))文件規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4.城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
(1)保障標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再補(bǔ)償。
(2)補(bǔ)償基數(shù)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償基數(shù)根據(jù)城鎮(zhèn)居民人均收入水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償基數(shù)為9600元(年度內(nèi)多次住院的補(bǔ)償基數(shù)累計(jì)計(jì)算，補(bǔ)償基數(shù)不包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)部分)。
(3)支付比例。支付比例分段遞增，補(bǔ)償基數(shù)以上至1萬元(含1萬元)支付50%;1萬元至5萬元(含5萬元)區(qū)間每增加1萬元，支付比例提高1%;5萬元至10萬元(含10萬元)支付65%;10萬元以上至30萬元支付80%。
(4)支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)年度最高報(bào)銷額度為30萬元。
(5)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度執(zhí)行，每年1月1日至12月31日就醫(yī)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，享受當(dāng)年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。參保人員跨年度住院治療的，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。
5.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病、門診慢性病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
(1)保障范圍。門診大病暫定為：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、白內(nèi)障手術(shù)、體外沖擊波碎石、動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺形成術(shù)、痔瘡手術(shù)等7種手術(shù)類治療病種。
門診慢性病診治病種暫定為：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、肺纖維化、心內(nèi)膜炎、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血癥、中耳炎、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、原發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性腹瀉、慢性鼻竇炎、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)(藥物治療)、慢性再生障礙性貧血、子宮內(nèi)膜移位、癲癇、脊椎退行性病變、銀屑病、重癥肌無力、肺氣腫、股骨頭壞死、血友病、腎病綜合癥、慢性腎炎等40種。�？贫c(diǎn)醫(yī)院居民慢性病門診診治病種暫定為：精神分裂癥、肺結(jié)核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等3種。
(2)支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診大病醫(yī)療僅限于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,具體支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)與相應(yīng)住院統(tǒng)籌基金支付比例相一致，門診大病一個(gè)年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診慢性病支付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。
