2015廣州大病醫(yī)保年報銷上限新增12萬
據(jù)廣州市人力資源和社會保障局上周公布的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政，9月1日起，在無需另行繳費的情況下，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人將可以享受大病醫(yī)保的二次報銷待遇，在原有的醫(yī)保年度最高支付限額(預(yù)計為18 .28萬元)外，明年新增的大病保險最高報銷額為12萬元。也就是說，最快9月1日后，廣州人一年最高可以報銷大病醫(yī)療費超過30萬元。萬一不幸得了大病，這30多萬夠不夠覆蓋大病的費用?你自己又需要另掏多少腰包?健康保障資金缺口縮小后，商業(yè)險還有沒有值得購買之處，怎么買更經(jīng)濟?記者將為你一一剖析。
何謂大病：發(fā)生大額醫(yī)療費用都算
近日，廣州市人力資源和社會保障局透露，廣州明年將實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面并軌，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的469萬參保人將統(tǒng)一參保標準和待遇。
廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負責(zé)人介紹，大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時，對于所發(fā)生的大額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上再次予以報銷。只要是在符合《廣州市社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》里的用藥目錄和診療項目等，就可以報銷。
今年9月起，在無需另行繳費的情況下，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人將率先可以享受大病醫(yī)保的二次報銷待遇，明年起廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將全部統(tǒng)一。
明年報銷上限：最多30萬而非36萬
居民最關(guān)心的是，大病保險具體如何報銷。根據(jù)廣州出臺的方案，參加大病保險后，個人自付醫(yī)療費用全年累計超過1.8萬元的費用，由大病保險金支付50%;參保人全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用，由大病保險金報銷70%。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險金累計支付醫(yī)療費用的年度最高限額為12萬元。連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元，連續(xù)參保滿5年的，另外增加6萬元。
根據(jù)測算，醫(yī)保年度最高支付限額標準約為18.28萬元，大病保險的“二次報銷”支付限額可達12萬元。記者從廣州市人力資源和社會保障局相關(guān)人士處確認，所謂的連續(xù)參保從起算，也即是說，明年所有的醫(yī)保保險總限額在30萬出頭，想拿到連續(xù)參保滿5年36萬的最高上限，至少要等到2020年。
個人減負：住院4 .1萬以上就可二次報銷
治療花費多少后，才能從大病保險中獲利呢?記者根據(jù)測算發(fā)現(xiàn)，根據(jù)廣州出臺的方案，三級醫(yī)院有1000元的起賠標準，報銷比例為，成年人55%。若成年人在三級醫(yī)院住院治療費用為4.5萬元以上，那普通醫(yī)�？杀ｋU(4.1-0.1)×55%=2.2萬元，個人要承擔(dān)1.9萬元。而按大病醫(yī)保的規(guī)則，由于個人自費部分剛好為1.8萬(1.9萬-0.1萬)，并不能享受大病保險金報銷。但若超過了4.1萬元，超出部分就可通過大病醫(yī)保二次報銷。以5萬元一次住院為例，大病醫(yī)�？啥鄨箐N0.2025萬元，為個人減少負擔(dān)。
記者測算后還發(fā)現(xiàn)，一次住院花費在40萬元以下即用完了18.28萬的普通醫(yī)保報銷和12萬的大病保險金報銷，此后一年內(nèi)增加的醫(yī)藥費在廣州已不能享受任何醫(yī)保報銷，需要個人全部自己掏腰包。而以一年一次住院花費50萬為例，扣掉全部報銷30 .28萬后，個人還要承擔(dān)19.72萬元。
商業(yè)險：作用變小，但仍有價值
報銷額度不低的大病保險，已經(jīng)讓一些居民吃了一顆定心丸。“但我有大病醫(yī)保了，還有必要買重大疾病險嗎?”有不少人也許會有這樣的疑問。盡管作用下降，但商業(yè)險依舊有一定價值。
通過上述的案例表格可以看到，20萬以上的治療，即便有大病醫(yī)保，個人仍需支付5萬多的費用，若年花費超過了45萬，個人的缺口在15萬以上，對于普通家庭，也是一筆很大的開支。“大病保險的出臺，根本是為患重大疾病兜底的，解決因病返貧。”上海一位保險分析師稱。然而，“大病保險的保障范圍仍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)。有些費用并不屬于報銷范圍的費用。比如說，有些醫(yī)生推薦的藥，有些效果比較好的藥，這可能都是大病需要的大藥，并不在報銷范圍內(nèi)，既享受不到基本保險，也享受不到大病保險。這種大藥費用，在現(xiàn)實中并不少見。”該保險分析師稱。
從費用報銷方面而言，商業(yè)重疾險和大病醫(yī)保之間是沒有沖突的。
