北海大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年北海大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、北海大病救助政策規(guī)定

北海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

為減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11 號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)及原則

（一）目標(biāo)

以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量，建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系。

（二）原則

1．以人為本，統(tǒng)籌安排。

把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水平和健康水平。

2．政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。

發(fā)展改革（醫(yī)改）、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政、衛(wèi)生計(jì)生等部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3．責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。

大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年基金收支基本平衡的原則，個(gè)人承擔(dān)一定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利。合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平，確保大病保險(xiǎn)穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4．因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。

結(jié)合我市實(shí)際，科學(xué)、合理制定大病保險(xiǎn)保障方案。鼓勵(lì)不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

二、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不高于35元。今后，將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集。

根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中解決大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民參保人員額外負(fù)擔(dān)。結(jié)余不足時(shí)，從年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中統(tǒng)籌解決。市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定及時(shí)辦理、撥付大病保險(xiǎn)資金。

（三）統(tǒng)籌層次。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市為單位按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)承保和補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的大病保險(xiǎn)工作由人社部門組織實(shí)施。

（四）統(tǒng)籌范圍。

統(tǒng)籌范圍為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有參保人員。

三、保障內(nèi)容

（一）保障時(shí)間。

第二輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障時(shí)間為4年，從2017年1月1日至2020年12月31日。第三輪開始每五年招標(biāo)采購一次，保持與五年規(guī)劃時(shí)間同步。

（二）保障對(duì)象。

保障對(duì)象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。因停保、欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，也不能享受大病保險(xiǎn)待遇。停止參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，大病保險(xiǎn)待遇隨之終止。

（三）保障范圍。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出我市大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，大病保險(xiǎn)起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行自治區(qū)相關(guān)辦法。

（四）保障水平。

1.根據(jù)我市實(shí)際情況，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為6000元。對(duì)參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過部分分段報(bào)銷（具體報(bào)銷比例見下表），大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度上不設(shè)封頂線。全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一個(gè)年度合計(jì)的實(shí)際支付比例均不低于53%。起付線和報(bào)銷比例根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

建檔立卡貧困人員在上表報(bào)銷比例基礎(chǔ)上增加10%

2.需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后享受待遇，其中，轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)治療的，支付標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)就診待遇相同；轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在上表報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降低10%；不辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為40%。

3.做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號(hào)）予以救助。對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算辦法，先由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月或按季度與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線以下個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，城市低保對(duì)象中的“三無人員”及五保戶按100%的比例、城鄉(xiāng)低保對(duì)象中的重度殘疾人（指殘疾等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)的殘疾人，以殘疾人第二代證或殘疾軍人證為準(zhǔn)）按95%的比例、其他城鄉(xiāng)低保對(duì)象按90%的比例、城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者按80%的比例給予醫(yī)療救助，年累計(jì)最高救助限額按醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

四、支付方式

（一）資金支付。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金每年分2次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同約定，及時(shí)、均衡、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)資金撥付程序由市人社、財(cái)政部門聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末對(duì)參保人按起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例給予一次性補(bǔ)償。醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，城鄉(xiāng)低保對(duì)象和五保戶實(shí)行每次門診（門診大�。�、住院治療予以報(bào)銷的辦法，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)低保對(duì)象和五保戶與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用先由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)墊付，然后由民政部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。

遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率控制在5%以內(nèi)。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支”的管理方法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎(jiǎng)勵(lì)等費(fèi)用。盈虧率的目標(biāo)值由招標(biāo)確定，根據(jù)實(shí)際情況逐年調(diào)整。

1．盈利分配辦法。

盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。

虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)部門綜合評(píng)估，符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金優(yōu)先從基金累計(jì)結(jié)余支付，基金累計(jì)結(jié)余不足的，從下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金基金中統(tǒng)籌解決。

五、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)。

我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)依法進(jìn)行政府采購，中標(biāo)后由保險(xiǎn)公司與我市簽訂承辦合同，只能由1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或1個(gè)聯(lián)合體承辦大病保險(xiǎn)。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格管理。

商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實(shí)際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理。

由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、醫(yī)改等部門結(jié)合實(shí)際情況，在統(tǒng)一的合同范本中補(bǔ)充合同要件，明確保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。市人力資源社會(huì)保障部門與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于4年，先行試簽1年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前15天報(bào)告上級(jí)相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。

（四）實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，優(yōu)化服務(wù)流程、簡化報(bào)銷手續(xù)，實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率，市外就醫(yī)和自付費(fèi)用累計(jì)超過起付線申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)拇蟛』颊�，�?jīng)向患者參保所在地申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在30日內(nèi)辦結(jié)。

六、監(jiān)督與管理

（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市人力資源社會(huì)保障部門作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主管和招標(biāo)部門，按要求做好招投標(biāo)相關(guān)工作，建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，通過隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保人權(quán)益和信息安全，及時(shí)處理違法違約行為。財(cái)政、審計(jì)等部門要做好財(cái)會(huì)（基金）管理、審計(jì)等相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，與保險(xiǎn)協(xié)會(huì)做好溝通工作，確保大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥運(yùn)行，切實(shí)保障參保人的合法權(quán)益。

（二）建立合署辦公管理機(jī)制和聯(lián)席會(huì)議制度。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配備專業(yè)隊(duì)伍，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展全流程合署辦公，建立大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的管理平臺(tái)，在政策咨詢、保費(fèi)征收、費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環(huán)節(jié)全程參與和管理，與基本醫(yī)保部門一同履行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)各項(xiàng)職能，讓參保群眾得到一站式服務(wù)。通過已建立的聯(lián)席會(huì)議制度，及時(shí)處理遇到的困難和問題，確保大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)。

（三）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。

各相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。市人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生計(jì)生部門根據(jù)各自職責(zé)分別加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的管理，引導(dǎo)合理診療，控制醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備滿足醫(yī)療稽核工作的駐院代表、醫(yī)療巡查人員等醫(yī)療稽核隊(duì)伍，加強(qiáng)雙方的密切配合，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用及風(fēng)險(xiǎn)管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

（四）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。

承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)有效控制管理費(fèi)用支出，每季度向政府有關(guān)部門、保險(xiǎn)協(xié)會(huì)提供城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門要將大病保險(xiǎn)協(xié)議簽訂情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

七、實(shí)施步驟

第一階段：前期籌備。2016年11月底出臺(tái)我市開展大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案，確定起付線、籌資標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際支付比例、分段報(bào)銷范圍及比例、盈虧分擔(dān)機(jī)制等具體標(biāo)準(zhǔn)，完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

第二階段：實(shí)施招標(biāo)。2016年12月底完成招投標(biāo)工作，與中標(biāo)保險(xiǎn)公司簽訂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同。

第三階段：理算賠付。2017年1月初由各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心將第一批次城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金劃入市財(cái)政局財(cái)政專戶，1月底前由市財(cái)政部門按規(guī)定劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)保費(fèi)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完成信息系統(tǒng)建設(shè)、與醫(yī)保部門對(duì)接理賠數(shù)據(jù)、人員培訓(xùn)、承辦服務(wù)能力建設(shè)等工作，為正常運(yùn)行大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)做好準(zhǔn)備。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自合同簽訂之日起正式開始理算理賠工作，次年3月底前完成對(duì)上年度所有大病保險(xiǎn)案例的費(fèi)用結(jié)算工作。

第四階段：跟蹤監(jiān)測(cè)。建立大病保險(xiǎn)工作監(jiān)測(cè)制度，實(shí)行每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，跟蹤進(jìn)度。市人力資源社會(huì)保障、民政部門和中標(biāo)保險(xiǎn)公司于每月5日前將上月大病保險(xiǎn)進(jìn)展情況和數(shù)據(jù)報(bào)送市醫(yī)改辦，由市醫(yī)改辦匯總后上報(bào)自治區(qū)醫(yī)改辦。

八、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心實(shí)施。

各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的重要性，精心謀劃，周密部署，在實(shí)踐中不斷完善政策，逐步推開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌后，要建立和完善市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，配備適應(yīng)工作需要的人員，安排相應(yīng)的辦公經(jīng)費(fèi)，以滿足大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作需要。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，及時(shí)總結(jié)。

各有關(guān)部門要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，積極做好大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等工作。要注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強(qiáng)評(píng)估，逐月對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)，將推行情況和季報(bào)、年報(bào)報(bào)告及時(shí)報(bào)送市醫(yī)改辦。

（三）統(tǒng)籌協(xié)作，形成合力。

開展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，市醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改）、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政、衛(wèi)生計(jì)生等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。各有關(guān)部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，加強(qiáng)溝通協(xié)作，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等相關(guān)工作。

（四）加大宣傳，營造氛圍。

各相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，做好向參保人員宣傳城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策和報(bào)銷程序等工作，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使惠民政策深入人心，獲得廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。

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