張家界大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年張家界大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、張家界大病救助政策規(guī)定

張家界市醫(yī)療救助實施細則

第一章 總 則

第一條 為進一步健全完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《中共湖南省委湖南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3號）和《湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈湖南省醫(yī)療救助辦法〉的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號），結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 醫(yī)療救助是基本醫(yī)療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實施住院醫(yī)療救助和門診醫(yī)療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。

第三條 醫(yī)療救助遵循下列基本原則：政府主導、部門協(xié)作；救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；與基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險有效銜接、形成合力；公開、公平、公正、便民。

第四條 各級各有關部門分別履行下列職責：

（一）市人民政府負責統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，合理確定本地區(qū)的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范工作流程；負責實施市本級醫(yī)療救助工作；

（二）區(qū)縣人民政府負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作；

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎資料審核等工作；

（四）醫(yī)保部門具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施；

（五）民政部門負責特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

（六）財政部門負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；

（七）鄉(xiāng)村振興部門負責做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的監(jiān)測和基礎信息共享；

（八）退役軍人部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認；

（九）殘聯(lián)負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認；

（十）衛(wèi)生健康部門負責加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；

（十一）審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況進行審計。

第五條 民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門每年8月底前要向同級醫(yī)保部門提供困難群眾名單，確保下年度城鄉(xiāng)居民參保繳費資助政策落實到位；每月10日前要提供上月動態(tài)新增困難群眾名單，確保新增困難群眾及時納入基本醫(yī)療保險保障范圍。退役軍人部門要加強與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的對接，掌握符合救助條件的困難退役軍人名單，并將名單及時提交至同級醫(yī)保部門。

第二章 醫(yī)療救助對象及范圍

第六條 醫(yī)療救助對象分為三類：

（一）一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱一類救助對象）；

（二）二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象（以下統(tǒng)稱二類救助對象）；

（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱三類救助對象）。

第七條 三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：

（一）向戶籍所在地或者單位隸屬關系所在地的醫(yī)保部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；

（二）個人年度醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致使當前生活困難的大病患者。

第三章 醫(yī)療救助方式及標準

第八條 醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況、政策范圍內(nèi)個人自負醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額。根據(jù)居民人均可支配收入適時調(diào)整醫(yī)療救助起付線。2022年按我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入20000元執(zhí)行。

第九條 醫(yī)療救助的支付范圍包括：救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔（包括基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫(yī)療費用不納入救助范圍：

（一）到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥的費用或者無正當理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用；

（四）法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

第十條 參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

第十一條 住院醫(yī)療救助。救助對象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達到救助標準以上、10萬元以內(nèi)的個人自負醫(yī)療費用部分，按一定比例救助。

（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。

（二）二類救助對象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的5%確定，起付線1000元，起付線以上部分按照70%比例給予救助。

（三）三類救助對象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%確定，起付線5000元，起付線以上部分按照50%比例給予救助。

（四）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。

第十二條 門診醫(yī)療救助�；悸圆⌒枰L期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到救助標準以上且符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的費用，按一定比例救助。

（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按照90%的比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按照50%的比例給予救助。

（二）重特大疾病門診醫(yī)療救助。將兒童先天性心臟病、兒童白血病、肝移植、腎移植、惡性腫瘤、重性精神�。ň穹至�、分裂性感情障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯）、艾滋病機會性感染、罕見病等重大疾病納入重特大疾病門診醫(yī)療救助（之后根據(jù)國家、省相關文件精神調(diào)整），按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

第十三條 再救助制度。對基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?5%，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，按照50%的比例進行再救助，防止發(fā)生因病返貧致貧。再救助起付線為5000元，按照50%比例給予救助，年度最高救助限額10萬元。

第四章 醫(yī)療救助程序

第十四條 一類、二類救助對象憑本人身份證和相關資料到市域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)時，直接享受醫(yī)療救助待遇，應當由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構按規(guī)定即時結算；經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外醫(yī)療機構就醫(yī)的，提供本年度病歷資料（疾病診斷證明、出院記錄）、醫(yī)療費用結算單據(jù)等資料，到區(qū)縣醫(yī)保部門申請享受醫(yī)療救助待遇。

第十五條 建立依申請救助機制，規(guī)范申請程序，暢通申請渠道。三類救助對象和再救助對象，經(jīng)申請、審核、公示后按次享受醫(yī)療救助待遇。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，各有關部門應當特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，應當書面說明理由并通知申請人。

第十六條 城鄉(xiāng)居民中的三類救助對象和再救助對象醫(yī)療救助申請審核程序：

（一）申請。申請人需填寫《張家界市醫(yī)療救助申請審批表》（樣表見附件），同時如實提供身份證（戶口簿）、病歷資料、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用醫(yī)保結算單等申請材料，報戶籍所在地村（居）委會，由村（居）委會出具初步審核意見。如為退役軍人需提供退役軍人相關證明。

（二）受理。申請人將初審后申請材料交戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）對申請材料進行審核，符合受理條件的予以受理(材料不全的一次性告知補齊)，不在受理范圍內(nèi)的不予受理并告知原因。

（三）調(diào)查審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）受理醫(yī)療救助申請后，10個工作日內(nèi)完成入戶調(diào)查和基礎資料審核，并在《張家界市醫(yī)療救助申請審核表》上簽署審核意見。

（四）核對審批。申請人將審核后的申請材料交區(qū)縣醫(yī)保部門，區(qū)縣醫(yī)保部門在10個工作日內(nèi)完成審批，對不符合救助條件的，應當書面說明理由，通知申請人并做好解釋工作。

（五）結算兌付。區(qū)縣醫(yī)保部門在完成審核后10個工作日內(nèi)將救助資金匯入救助對象“一卡通”銀行賬戶。

第十七條 有工作單位(含中央、省駐張單位）的三類救助對象和再救助對象醫(yī)療救助申請審核程序：

（一）申請。申請人需填寫《張家界市醫(yī)療救助申請審批表》，同時如實提供身份證（戶口簿）、病歷資料、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用醫(yī)保結算單等申請材料，報所在部門或者單位進行初審，由所在部門或者單位出具初步審核意見。

（二）受理。申請人將初審后的申請材料交單位隸屬關系所在地醫(yī)保部門進行審核，符合受理條件的予以受理(材料不全的一次性告知補齊)，不在受理范圍內(nèi)的不予受理并告知原因。

（三）核對審批。市、區(qū)縣醫(yī)保部門在受理申請資料后10個工作日內(nèi)完成審批，對不符合救助條件的，應當書面說明理由，通知申請人并做好解釋工作。

（四）結算兌付。市、區(qū)縣醫(yī)保部門在完成審核后10個工作日內(nèi)將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。

第十八條 每季度末,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）將城鄉(xiāng)居民中三類救助對象和再救助對象救助實施情況在救助對象居住地（村、社區(qū)）固定公示欄進行公示，醫(yī)保部門將有工作單位的三類救助對象和再救助對象救助實施情況在醫(yī)保部門門戶網(wǎng)站進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監(jiān)督。

第十九條 盡快建立起市域內(nèi)政策協(xié)同、信息共享、運行高效、管理規(guī)范的“一站式”結算服務平臺。一類、二類救助對象在市域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，實行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，應由醫(yī)療救助資金支付部分由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構先行墊付后，再由醫(yī)保部門定期結算。

第二十條 市、區(qū)縣要建立醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)，建立醫(yī)療救助臺賬，統(tǒng)一規(guī)范各類救助對象身份標識，健全醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監(jiān)測范圍，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監(jiān)測對象，掌握其醫(yī)療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數(shù)據(jù)，按規(guī)定落實醫(yī)療救助待遇。

第五章 醫(yī)療救助資金籌集與管理

第二十一條 醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。醫(yī)保部門每年要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。市、區(qū)縣財政部門根據(jù)資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入預算管理。

第二十二條 市、區(qū)縣醫(yī)保部門應當設立醫(yī)療救助資金專戶并及時撥付資金，加強醫(yī)療救助資金使用管理，確保安全使用、規(guī)范管理，并盡快實現(xiàn)市域內(nèi)政策、管理、服務基本統(tǒng)一。

第二十三條 市、區(qū)縣醫(yī)保、財政部門應當堅持“量入為出、收支平衡、結余結轉(zhuǎn)”的原則，確保醫(yī)療救助工作順利實施。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的補助資金，在集中參保繳費期結束后一個月內(nèi)，由區(qū)縣醫(yī)保部門提出申請，經(jīng)財政部門審核后核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫(yī)療救助資金，由醫(yī)保部門提出申請，經(jīng)財政部門審核后定期核撥至醫(yī)療救助資金支出戶，醫(yī)保部門按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機構。未進行“一站式”結算的，其醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍耍匆?guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶。

第六章 保障措施

第二十四條 市、區(qū)縣人民政府加強醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結構等因素健全完善醫(yī)療救助工作機制，落實工作經(jīng)費，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。

第二十五條 建立健全醫(yī)療救助績效評價考核體系，將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，加強監(jiān)督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。

第二十六條 醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或者以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準或者停止實施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)保部門全額追繳并處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。

第七章 附 則

第二十七條 本實施細則自2022年1月1日起施行，以往文件規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

二、張家界大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）提高支付比例。普通參保人員大病保險支付比例在原來的基礎上提高5個百分點。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，原則上分四段累計補償：0-3萬元（含）部分報銷55%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。未按相關政策分級轉(zhuǎn)診的應降低支付比例。

（二）擴大支付范圍。執(zhí)行湘政辦發(fā)〔2015〕92號文件規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費用范圍。待省級醫(yī)療保障部門統(tǒng)一調(diào)整擴大藥品、診療項目、高值醫(yī)用耗材目錄等大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍后，按新調(diào)整的目錄執(zhí)行。

（三）提高支付限額。大病保險年度累計補償金額提高到30萬元。

（四）起付線標準。大病保險的起付線標準按原有規(guī)定執(zhí)行。

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