日照大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年日照大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、日照大病救助政策規(guī)定

日照市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

為貫徹《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《山東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號），結合日照實際，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度制定實施方案如下：

一、總體要求

堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障作用，確保應保盡保，應助盡助。堅持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧，同時避免過度保障。堅持公平統(tǒng)一，規(guī)范高效，2023年在市域范圍內實現(xiàn)救助范圍、救助標準、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險等有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍和參保資助標準

（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難居民和職工，按照救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。孤困兒童（經(jīng)民政部門認定的孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童和重點困境兒童）參照特困人員標準享受相關政策。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助。

（二）分類確定醫(yī)療救助對象參保資助標準。困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。對救助對象參加居民基本醫(yī)保個人繳費部分實行分類資助，其中對特困人員、孤困兒童給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象給予定額資助。相關補貼資助標準每年由財政部門會同醫(yī)保部門動態(tài)調整。

三、強化基本醫(yī)保和大病保險保障功能

（三）發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。完善居民和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌機制，并根據(jù)醫(yī)�；鹬文芰Γ鸩教岣吣甓柔t(yī)保支付限額。落實全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種和認定標準，加大保障力度，著力減輕救助對象門診慢特病醫(yī)療費用負擔。

（四）增強大病保險減負作用。特困人員、孤困兒童、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險年度起付線分別比我市普通居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低50%，分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額；取消上述人員大病保險特藥起付線。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障功能

（五）明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用（包括參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含職工大額醫(yī)療補助，下同）等報銷后政策范圍內個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用（以下統(tǒng)稱政策范圍內個人負擔費用），按規(guī)定全部納入救助保障范圍，住院和門診慢特病費用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風險。醫(yī)療救助基金支付范圍應符合國家和省有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，不得擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

（六）分類分層實施醫(yī)療救助托底保障。對特困人員、孤困兒童、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔部分按70%比例救助，年度救助限額30000元；對三重制度保障后，政策范圍內個人負擔超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額20000元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔超過3000元以上部分按50%比例給予救助，年度救助限額20000元；對三重制度保障后，政策范圍內個人負擔超過10000元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額20000元。

（七）建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助，具體認定辦法由市民政局會同市醫(yī)療保障局等相關部門確定。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔超過我市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額20000元。個人負擔費用可追溯至自申請之月前12個月，一次身份認定享受一個醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個年度內不得重復申請。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（八）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人累計負擔超過全省上年居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個人累計負擔超過全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測機制。市醫(yī)保局每月收到省醫(yī)保局下發(fā)的預警監(jiān)測人員信息后，會同市民政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局（市鄉(xiāng)村振興局）做好風險研判，及時將符合條件的困難居民和職工納入救助范圍，確保應助盡助。

六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務

（九）加快推進一體化經(jīng)辦。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助服務融合。適應人口流動和參保需求變化，采取靈活多樣的參保繳費方式，確保救助人員應保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問題。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，實現(xiàn)救助對象三重制度綜合保障醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算，積極優(yōu)化完善醫(yī)療費用結算“一站式”服務，“一窗口”辦理，提高服務便利性。

（十）優(yōu)化救助申請審核程序。加強部門協(xié)同，優(yōu)化待遇申請、審核、救助金給付服務流程。民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村（鄉(xiāng)村振興）部門做好與醫(yī)保部門的信息推送共享工作；精準落實待遇，并做好信息反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等。

（十一）提高綜合服務管理水平。明確各級各類醫(yī)療機構功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉診，促進救助對象合理有序就醫(yī)。經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診轉診的特困人員、孤困兒童、低保對象及返貧致貧人口，在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任，對救助對象應優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目，確需使用超目錄范圍的，應履行患者知情同意制度。醫(yī)保部門將救助對象醫(yī)保目錄范圍外費用占比納入定點醫(yī)療機構協(xié)議考核管理，減輕救助對象個人負擔。加強醫(yī)療費用監(jiān)控和醫(yī)保基金使用的稽查審核，嚴肅查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象本人同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負擔情形；嚴厲打擊欺詐騙保等行為，確�；鸢踩咝�，維護群眾合法權益。

七、積極引導社會力量參與救助保障

（十二）發(fā)展壯大慈善救助。動員社會力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險等資源，實施綜合保障。

（十三）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險。各級工會組織要進一步加大對罹患重特大疾病困難職工的幫扶救助力度，切實減輕困難職工家庭負擔；要通過單位自主設立互助金、購買商業(yè)補充醫(yī)療保險、參與上級工會大病補助等多種形式，積極開展職工醫(yī)療互助活動，不斷擴大活動覆蓋范圍、提高保障水平標準，更好維護職工生命健康權益，提升職工生活品質。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，引導商業(yè)保險機構探索實施與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵將醫(yī)療新技術、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適合居家護理、機構護理等多樣化護理需求的保險產(chǎn)品。在風險可控前提下，鼓勵將目錄外的醫(yī)療費用納入健康保險保障范圍，合理提高保障水平。鼓勵商業(yè)保險機構在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業(yè)醫(yī)療保險，構建多層次醫(yī)療保障體系。

八、強化組織保障

（十四）加強組織領導。建立健全黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將政策落實情況納入醫(yī)療救助工作績效評價。各區(qū)縣要結合實際落實主體責任，規(guī)范保障范圍，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實，托住保障底線。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十五）加強部門協(xié)同。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好三重制度綜合保障。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、孤困兒童認定，會同醫(yī)保等有關部門做好因病致貧重病患者認定，及時共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要做好資金支持保障，及時落實各項補助資金。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的監(jiān)測和身份認定，加強信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十六）加強基金預算管理。統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療救助基金預算和政策制定，強化市、縣兩級財政事權責任，足額預算安排本級醫(yī)療救助補助資金。拓寬籌資渠道，做大醫(yī)療救助基金池子。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調。嚴禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運行。

（十七）加強基層能力建設。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫(yī)療保障隊伍建設，加快構建全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務網(wǎng)絡，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務事項網(wǎng)辦、掌辦等便民服務措施，實現(xiàn)醫(yī)保服務“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

本方案自2023年1月1日起施行，此前規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準。

二、日照大病醫(yī)保報銷范圍比例

一是明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后政策范圍內個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用，按規(guī)定全部納入救助保障范圍。

二是分類分層實施醫(yī)療救助托底保障。對特困人員、孤困兒童、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設年度起付線，政策范圍內個人負擔部分按70%比例救助，年度救助限額由不低于1萬元提高到3萬元，進一步提升托底功能；對三重制度保障后，政策范圍內個人負擔超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，政策范圍內個人負擔超過3000元以上部分按50%比例給予救助，年度救助限額2萬元；對三重制度保障后，政策范圍內個人負擔超過1萬元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。

三是建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對符合條件的因病致貧重病患者，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔超過我市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額2萬元。

三、日照大病救助相關文章分享