為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年南昌大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、南昌大病救助政策規(guī)定
南昌市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步健全我市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度,不斷提升醫(yī)療救助制度托底保障能力,根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》(贛府廳發(fā)〔2022〕31號(hào))等文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制,強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn),確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第三條 重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度遵循以下原則:
(一)堅(jiān)持以人民為中心、共同富裕方向的原則;
(二)堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行的原則;
(三)堅(jiān)持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第四條 建立健全部門協(xié)同機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),形成工作合力,共同做好困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助保障工作。
醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實(shí)好醫(yī)療保障政策。
民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對(duì)象認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作,鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)慈善力量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過大的救助對(duì)象進(jìn)行幫扶。
鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好農(nóng)村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)、認(rèn)定和信息共享。
退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)做好“六類對(duì)象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和人員信息共享工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定做好資金支持。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),下同)保費(fèi)征繳相關(guān)工作。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療行為,促進(jìn)分級(jí)診療。
銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)(含職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),下同)的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
工會(huì)負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
第五條 困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作實(shí)行屬地管理,以縣(區(qū))為單位組織實(shí)施。縣(區(qū))各相關(guān)部門要協(xié)同做好困難群眾身份認(rèn)定、信息共享、信息維護(hù)、動(dòng)態(tài)管理、待遇保障等工作,確保困難群眾充分享受相關(guān)保障待遇。
第二章 救助對(duì)象
第六條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難群眾,根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對(duì)象包括以下四個(gè)類別人員:
一類人員:特困人員。
二類人員:低保對(duì)象、返貧致貧人口。
三類人員:納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴(yán)重困難人口)、低保邊緣家庭人口。
四類人員:因病支出型困難家庭患者,以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受救助待遇。
第七條 符合四個(gè)類別人員條件的“六類對(duì)象”(殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員)和“兩類人員”(尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊(duì)退役士兵)及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵按照相應(yīng)人員類別享受醫(yī)療救助待遇。
不符合四個(gè)類別人員條件的“六類對(duì)象”“兩類人員”及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 資助參保
第八條 全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策,對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助,資助參保資金從醫(yī)療救助資金中列支。對(duì)特困人員、孤兒給予全額資助,對(duì)低保對(duì)象給予定額資助,對(duì)返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助,確保困難群眾及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。定額資助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省里有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第九條 享受資助參保待遇的困難群眾原則上在其困難身份認(rèn)定地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),并由困難身份認(rèn)定地按規(guī)定給予資助參保。
第十條 對(duì)于處于動(dòng)態(tài)調(diào)整過程中的資助參保對(duì)象,在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中征繳期內(nèi)已被確定為資助參保對(duì)象的,按規(guī)定享受資助參保待遇,個(gè)人已繳費(fèi)的,按規(guī)定將應(yīng)資助部分退回個(gè)人。在集中征繳期結(jié)束后被確定為資助參保對(duì)象的,如未參保的,按規(guī)定享受資助參保待遇,確保其應(yīng)保盡保;已參保且進(jìn)入待遇享受期的,按規(guī)定不再辦理退費(fèi)手續(xù)。
第十一條 “六類對(duì)象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵由退役軍人事務(wù)部門按規(guī)定資助參保。
第十二條 縣(區(qū))要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街辦)、村(社區(qū))居委會(huì)兩級(jí)基層組織作用,加大相關(guān)政策宣傳力度,做好困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)員工作;縣(區(qū))相關(guān)職能部門要健全困難群眾參保臺(tái)賬,確保符合資助參保條件的困難群眾及時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
第四章 待遇保障
第十三條 醫(yī)療救助主要覆蓋醫(yī)療救助對(duì)象在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))發(fā)生的住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用(因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用)。
第十四條 醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家、江西省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。
第十五條 醫(yī)療救助按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則,對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分,根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象類別進(jìn)行分類救助。
第十六條 一類人員待遇標(biāo)準(zhǔn)。一類人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因普通門診、門診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含門診統(tǒng)籌)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分,不設(shè)起付線和年度救助限額,按100%予以救助。
第十七條 二類人員待遇標(biāo)準(zhǔn)。二類人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因門診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分,不設(shè)起付線,按75%予以救助,年度救助最高限額5萬元。
第十八條 三類人員待遇標(biāo)準(zhǔn)。三類人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因門診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分年度累計(jì)超過南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%以上的部分,按65%予以救助,年度救助最高限額3萬元。
第十九條 四類人員待遇標(biāo)準(zhǔn)。四類人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因門診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分年度累計(jì)超過南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%以上的部分,按60%予以救助,年度救助最高限額2萬元。
第二十條 醫(yī)療救助對(duì)象自身份認(rèn)定或類別變更當(dāng)日起享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。住院治療期間喪失相應(yīng)救助身份的,當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用仍按原救助身份享受醫(yī)療救助待遇。
第二十一條 醫(yī)療救助對(duì)象具有多重身份的,按“就高不就低”的原則享受醫(yī)療救助待遇,不得疊加享受醫(yī)療救助待遇。
第二十二條 由于個(gè)人原因未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對(duì)象,醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)支付后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用給予救助。
第二十三條 對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度支付后年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍然較重的依申請(qǐng)給予傾斜救助,當(dāng)年內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的醫(yī)療救助對(duì)象計(jì)入傾斜救助范圍費(fèi)用的時(shí)間可追溯到身份認(rèn)定前3個(gè)月內(nèi)。二、三、四類人員傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)、傾斜救助比例和傾斜救助年度最高限額如下:
| 類別 | 二類 人員 | 三類 人員 | 四類 人員 |
| 傾斜救助 起付標(biāo)準(zhǔn) | 南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均 可支配收入的25% | ||
| 傾斜救助比例 | 75% | 65% | 60% |
| 傾斜救助年度最高限額(萬元) | 3 | 2 | 1 |
第二十四條 一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象已享受的醫(yī)療救助或傾斜救助待遇分別累加計(jì)算,待遇保障標(biāo)準(zhǔn)與身份類別同步實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,如身份變更前累計(jì)已享受的醫(yī)療救助或傾斜救助金額高于變更后的身份類別對(duì)應(yīng)年度救助限額,不再享受醫(yī)療救助或傾斜救助保障待遇。
根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》(贛府廳發(fā)〔2022〕31號(hào))文件規(guī)定,醫(yī)療救助對(duì)象的待遇保障自2022年10月1日起執(zhí)行。
第五章 經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十五條 加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦,細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單和醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程,做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)醫(yī)療救助和基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)融合。醫(yī)療救助對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算,提高參保及結(jié)算服務(wù)便利性。
第二十六條 縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)與同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)等部門聯(lián)系,及時(shí)收集好醫(yī)療救助對(duì)象增減名單及身份類別變化信息,并及時(shí)維護(hù)進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng),做好身份標(biāo)識(shí),確保醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)按規(guī)定享受相應(yīng)保障待遇。
第二十七條 衛(wèi)生健康部門要嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度,遵循縣域內(nèi)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則,引導(dǎo)救助對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,就診率不低于90%。按規(guī)定經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,實(shí)行“先診療后付費(fèi)”,全面免除其住院押金。
第二十八條 醫(yī)療救助對(duì)象憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥,醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由醫(yī)療救助對(duì)象直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算�；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十九條 醫(yī)療救助對(duì)象在開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))就醫(yī)購(gòu)藥,醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由醫(yī)療救助對(duì)象直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的部分,按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第三十條 醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))由于各種客觀原因未刷卡發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行全額墊付,并及時(shí)提供醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或有效身份證件、銀行賬號(hào)、醫(yī)院票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料(門診病歷或出院記錄單)等有關(guān)材料向困難身份認(rèn)定地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理零星報(bào)銷。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行零星報(bào)銷后,及時(shí)將費(fèi)用撥付給救助對(duì)象。
第三十一條 全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制,對(duì)有傾斜救助需求且滿足傾斜救助保障條件的救助對(duì)象,提供醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或有效身份證件、銀行賬號(hào)、醫(yī)院票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料(門診病歷或出院記錄單)等有關(guān)材料向困難身份認(rèn)定地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后按零星報(bào)銷有關(guān)流程完成傾斜救助結(jié)算支付工作。
第三十二條 簡(jiǎn)化醫(yī)療救助資金申請(qǐng)、審核、給付流程,加強(qiáng)部門工作協(xié)同,全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù),按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部,依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等,及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。
第三十三條 市、縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步完善相應(yīng)管理制度,做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算,按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象,執(zhí)行困難身份認(rèn)定地所在統(tǒng)籌地區(qū)的救助政策。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍。
第三十四條 縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)聯(lián)合其它部門建立規(guī)范的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,提高經(jīng)辦效率。
第三十五條 縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療救助費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。
第六章 基金籌集和管理
第三十六條 醫(yī)療救助基金納入社�；鹭�(cái)政專戶管理,與醫(yī)療保險(xiǎn)基金分賬核算、專項(xiàng)管理、�？顚Ｓ�。
第三十七條 市級(jí)財(cái)政綜合考慮各縣(區(qū))年度安排救助資金、困難群眾人數(shù)、救助人數(shù)、資金使用情況、滾存結(jié)余等因素適時(shí)補(bǔ)助縣(區(qū))醫(yī)療救助基金�？h(區(qū))財(cái)政部門要根據(jù)測(cè)算的資金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況,足額安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金,并列入年度財(cái)政預(yù)算。實(shí)施過程中的缺口部分,由縣(區(qū))財(cái)政及時(shí)予以補(bǔ)足。
第三十八條 加強(qiáng)基金預(yù)算管理,在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定,落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任,強(qiáng)化市、縣(區(qū))財(cái)政事權(quán)責(zé)任。動(dòng)員社會(huì)力量,通過慈善、社會(huì)捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)基金執(zhí)行監(jiān)督,全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。
第七章 基金監(jiān)管
第三十九條 嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用管理?xiàng)l例》,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,全面做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核等工作,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),確保基金安全高效、合理使用。
第四十條 強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目。除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù),應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第四十一條 強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核。救助對(duì)象醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例不超過10%,并納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核指標(biāo)體系,由衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門定期進(jìn)行考核。
第四十二條 特困人員(孤兒)發(fā)生的醫(yī)療保障基金支付范圍外費(fèi)用按《江西省民政廳 江西省財(cái)政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì) 江西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好特困供養(yǎng)對(duì)象和孤兒醫(yī)療保障工作的通知》(贛民字〔2022〕55號(hào))等文件規(guī)定解決。
第四十三條 醫(yī)療救助對(duì)象要嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定,按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇,對(duì)騙取醫(yī)療保障基金的,依法依規(guī)追究責(zé)任。
第八章 保障措施
第四十四條 強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度,切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn),確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀,及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,營(yíng)造良好輿論氛圍。
第四十五條 強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè),實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制,根據(jù)有關(guān)部門確定的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭人口和農(nóng)村易返貧致貧人口,做到及時(shí)預(yù)警�？h(區(qū))民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保等有關(guān)部門加強(qiáng)信息共享和核查比對(duì),協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置,建立健全防范化解因病致貧、因病返貧長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理,符合條件的及時(shí)納入救助范圍。
第四十六條 加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè),統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,做好相應(yīng)保障。進(jìn)一步完善市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道三級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò),積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù),大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。
第四十七條 鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目,發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)發(fā)展和平臺(tái)間慈善資源共享,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布,推行陽(yáng)光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,豐富救助服務(wù)內(nèi)容。落實(shí)國(guó)家罕見病用藥保障機(jī)制,整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源,實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制,落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。
第四十八條 支持工會(huì)組織積極開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控,引導(dǎo)職工醫(yī)療互助保障事業(yè)健康發(fā)展。
第四十九條 支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。
第五十條 促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
第五十一條 強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。
第九章 附 則
第五十二條 發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,實(shí)施基本醫(yī)保公平普惠政策,全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受同等的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五十三條 增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)減負(fù)功能,在全面落實(shí)基本醫(yī)保普惠待遇政策基礎(chǔ)上,對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。
第五十四條 本實(shí)施細(xì)則自2023年1月6日起實(shí)施�！赌喜腥嗣裾k公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度的實(shí)施意見的通知》(洪府廳發(fā)〔2016〕85號(hào))文件同時(shí)廢止。其他文件中的有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的,按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國(guó)家和省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
二、南昌大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
| 類別 | 二類 人員 | 三類 人員 | 四類 人員 |
| 傾斜救助 起付標(biāo)準(zhǔn) | 南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均 可支配收入的25% | ||
| 傾斜救助比例 | 75% | 65% | 60% |
| 傾斜救助年度最高限額(萬元) | 3 | 2 | 1 |
