溫州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年溫州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、溫州大病救助政策規(guī)定

溫州市醫(yī)療救助辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善本市醫(yī)療救助體系，統(tǒng)一醫(yī)療救助制度，保障群眾的醫(yī)療救助權益，根據(jù)《社會救助暫行辦法（2019年修訂）》（國務院令第 649 號）、《浙江省社會救助條例》（浙

江省人民代表大會常務委員會公告第 18 號）和《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省民政廳 浙江省財政廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會 浙江省扶貧辦 國家稅務總局浙江省稅務局關于高質(zhì)量做好醫(yī)療保障精準扶貧工作的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕16 號）等有關法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療救助工作及監(jiān)管適用本辦法。

第三條 本市醫(yī)療救助應遵循以下原則:

（一）救助水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應;

（二）托住底線、統(tǒng)籌銜接、高效便捷；

（三）全市統(tǒng)籌、分類救助;

（四）公平、公正、及時。

第四條 本市醫(yī)療救助實行地方各級政府負責制。醫(yī)療保障部門負責本辦法的組織實施以及醫(yī)療救助統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督管理等工作。民政部門負責做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、

最低生活保障邊緣家庭成員（包括納入低保、低邊的因病致貧等支出型貧困對象）的認定和信息共享工作。財政部門負責醫(yī)療救助基金預算安排，落實并撥付醫(yī)療救助相關工作經(jīng)費；對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況進行監(jiān)督檢查。公安、審計、衛(wèi)健、退役軍人事務和總工會、殘聯(lián)、慈善總會等單位在各自職責范圍內(nèi)做好醫(yī)療救助相關工作。各街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）應配備必要的人員，負責本轄區(qū)醫(yī)療救助的申請、調(diào)查、核實、上報以及救助對象參加基本醫(yī)療保險等工作。各村（居）民委員會負責配合街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）做好醫(yī)療救助申請的調(diào)查、核實等工作。

第二章 醫(yī)療救助范圍和標準

第五條 本市戶籍（見義勇為人員除外）的下列城鄉(xiāng)居民可

享受醫(yī)療救助:

（一）第一類：特困供養(yǎng)人員；

（二）第二類：最低生活保障家庭成員；

（三）第三類：最低生活保障邊緣家庭成員；

（四）第四類：納入低保、低邊的因病致貧等支出型貧困對

象；

（五）第五類：縣級以上人民政府規(guī)定的重點優(yōu)撫對象等其

他特殊困難人群。

第六條 對本市特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和當?shù)卣�府確定的其他困難人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險的個人繳費部分，按規(guī)定給予補貼。新增資助參保對象，經(jīng)審批通過后當月資助參保，次月生效；個人當年已參保的，不退保費，次年資助參保。對退出對象，當年參保繼續(xù)有效，次年不再資助。

第七條 將本市醫(yī)療救助對象在基本醫(yī)療保險定點協(xié)議醫(yī)藥機構（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險和大病保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，在扣除基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后的個人負擔部分（以下簡稱合規(guī)醫(yī)療費用），納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助待遇分為住院醫(yī)療救助（含特殊病種門診）、門（急）診醫(yī)療救助與罕見病專項救助，并根據(jù)不同對象實行分類救助。

第八條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)療救助對象住院發(fā)生的累計合規(guī)醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定給予住院醫(yī)療救助：

（一）第一類救助對象實行無起點救助，個人自負部分由醫(yī)療救助資金全額解決；

（二）第二類、第三類和第五類救助對象實行無起點救助，個人自負部分按 80%救助，全年每人累計救助金封頂線 10 萬元；

（三）第四類救助對象認定前 12 個月內(nèi)醫(yī)療費用自負部分超出家庭承受能力的，超出部分按 80%給予救助，全年每人累計救助金封頂線 10 萬元。

第九條 救助對象在辦理本市基本醫(yī)療保險特殊病種門診后，其特殊病種門診醫(yī)療費用參照住院醫(yī)療救助待遇標準執(zhí)行。救助對象在門（急）診留觀發(fā)生的醫(yī)療費用，參照住院救助待遇標準執(zhí)行。

第十條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，本市特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員在定點醫(yī)藥機構就診、購藥發(fā)生的門診合規(guī)費用，個人自負部分按 50%救助；特困供養(yǎng)人員全年每人累計救助金封頂線 1000 元，最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員全年每人累計救助金封頂線 500 元。

第十一條 本市精神殘疾人服用基本抗精神病藥物的醫(yī)療救助工作按《關于做好貧困精神殘疾人服用基本抗精神病藥物費用全額保障工作的通知》（溫殘聯(lián)康復〔2015〕59 號）執(zhí)行。有條件的地區(qū)，可探索困難群眾精神障礙患者醫(yī)中醫(yī)療定額救助。

第十二條 本市納入浙江省罕見病保障政策范圍的對象實行專項救助，由基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助逐層分擔化解其合規(guī)醫(yī)療費用（包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用），在報銷基本醫(yī)保和大病保險后的剩余合規(guī)醫(yī)療費用，符合醫(yī)療救助條件的，予以醫(yī)療救助和專項救助。

第十三條 國家規(guī)定的特種傳染病救治費用，按照有關規(guī)定和支付渠道給予補助。具體病種按照國家和省市有關規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于醫(yī)療救助范圍：

（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、大病

保險藥品、罕見病用藥和省市有關規(guī)定以外的醫(yī)療費用；

（二）在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥（緊急情

況除外）發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）應當從工傷保險基金等其他險種基金中支付的醫(yī)療費用；

（四）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

（五）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；

（六）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

第三章 醫(yī)療救助資金的籌集、使用和管理

第十五條 醫(yī)療救助資金按照政府主導與社會參與相結合原則實行多渠道籌集，主要包括：

（一）市、縣（市、區(qū)）財政每年預算安排的專項資金；

（二）上級部門下?lián)艿膶ｍ椺t(yī)療救助基金；

（三）社會捐贈資金；

（四）醫(yī)療救助資金的上年度結余和利息收入；

（五）轉(zhuǎn)移支付資金；

（六）應當納入醫(yī)療救助的其他資金。

第十六條 各級財政部門應將醫(yī)療救助資金納入財政預算安排，醫(yī)療救助資金應全部用于醫(yī)療救助。

第十七條 醫(yī)療救助資金實行專戶管理，分賬核算，專款專用，任何單位或者個人不得擠占挪用。醫(yī)療救助資金年度結余結轉(zhuǎn)下年度使用；年度醫(yī)療救助資金不足時，由市、縣（市、區(qū)）政府解決。

第十八條 醫(yī)療救助金的籌集、管理和使用等情況，應定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第四章 管理與服務

第十九條 醫(yī)療救助實行與基本醫(yī)保同步結算。市醫(yī)療保障部門負責全市醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險系統(tǒng)“一站式”結算平臺的建設與維護工作。各相關部門應加強救助對象的數(shù)據(jù)信息共享，避免待遇重復享受。

第二十條 醫(yī)療救助對象的醫(yī)療服務由基本醫(yī)療保險定點協(xié)議醫(yī)藥機構承擔。救助對象應當持社會保障･市民卡等醫(yī)保就醫(yī)憑證在本市定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，并實行醫(yī)療救助費用“一站式”結算。個人承擔的部分，定點醫(yī)藥機構應向個人收取；符合醫(yī)療救助資金承擔的部分，定點醫(yī)藥機構應當如實記賬。

第二十一條 財政部門根據(jù)醫(yī)療保障部門的年度醫(yī)療救助資金予以撥付。定點醫(yī)藥機構所墊付的醫(yī)療救助資金，由經(jīng)辦機構在規(guī)定期限內(nèi)審核并支付給定點醫(yī)藥機構。

第二十二條 因特殊情況造成醫(yī)療救助未能與基本醫(yī)�！耙徽臼健苯Y算的，醫(yī)療救助對象可申請事后救助，按照以下程序辦理：

（一）救助對象治療結束后，應向所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療救助經(jīng)辦機構提出醫(yī)療救助申請，并提供身份證、社會保障･市民卡以及醫(yī)療費用發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療明細清單。

（二）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療救助經(jīng)辦機構對救助對象提供的申請材料進行初審，材料齊全、真實且符合救助條件的，提交轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構復核，按規(guī)定程序和途徑支付給救助對象。

第二十三條 在住院治療期間獲得醫(yī)療救助資格的醫(yī)療救助對象，從次月開始享受醫(yī)療救助待遇；救助對象住院治療期間被取消醫(yī)療救助資格的，從次月起停止醫(yī)療救助待遇。

第二十四條 對確需轉(zhuǎn)溫州市外就診的醫(yī)療救助對象，應按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)，其醫(yī)療救助待遇按照本地就醫(yī)的相應救助政策標準結算。

第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構應當做好醫(yī)療救助檔案的管理工作，檔案保存期不少于 5 年。

第二十六條 本市醫(yī)療救助運行機制可探索委托管理、購買社會服務等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群眾就醫(yī)。

第五章 法律責任

第二十七條 違反本辦法規(guī)定的行為，法律、法規(guī)和規(guī)章已有相應責任規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十八條 醫(yī)療救助對象采取涂改、偽造、冒領等違法手段騙取醫(yī)療救助金的，有關信息記入個人征信系統(tǒng)，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十九條 醫(yī)療救助管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）及其經(jīng)辦人員有下列行為之一的，對主管人員、直接責任人視情節(jié)輕重給予批評教育、行政處分；造成醫(yī)療救助資金損失的，應當承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）擅自改變醫(yī)療救助范圍和標準的；

（二）無故延期下?lián)芑虬l(fā)放醫(yī)療救助資金的；

（三）故意刁難醫(yī)療救助對象的；

（四）濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療救助資金流失的；

（五）截留、侵占、挪用、貪污醫(yī)療救助資金的；

（六）其他違反醫(yī)療救助有關規(guī)定的行為。

第三十條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員發(fā)生騙取、套取醫(yī)療救助資金或其他違反醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為，按《溫州市全民基本醫(yī)療保險辦法》（溫政發(fā)〔2018〕1 號）和《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦理規(guī)程》（溫人社發(fā)〔2017〕132號）等有關規(guī)定處理。

第六章 附 則

第三十一條 本市醫(yī)療救助政策根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提出調(diào)整方案，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。待條件成熟后，探索建立醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌和二次醫(yī)療救助機制。

第三十二條 本辦法第五條規(guī)定的其他特殊困難人員，如相關文件已明確救助待遇標準高于本辦法規(guī)定的，按相關文件執(zhí)行。

第三十三條 本辦法自 2020 年 12 月 1 日起施行，有效期 3年。

二、溫州大病醫(yī)保報銷范圍比例

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人如果醫(yī)療費用過高，已經(jīng)超出大病保險的報銷起付線，還可通過大病保險進一步報銷。具體表現(xiàn)如下：

1.支付比例：目前實踐來看，大病保險政策范圍內(nèi)的費用支付比例達50%以上，且保障水平在不斷提升，2019年政府工作報告提出要求，政策范圍內(nèi)報銷比例由50%提高至60%。

2.加大對貧困人口的支付傾斜力度：貧困人口的起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。

3.貧困人口或低保對象還可以申請相應的醫(yī)療救助，詳情請咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門。

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