齊齊哈爾大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年齊齊哈爾大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、齊齊哈爾大病救助政策規(guī)定

齊齊哈爾市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法

第一章 總 則
第一條 為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（黑政辦規(guī)〔2021〕45號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市城鄉(xiāng)困難群眾參保資助、醫(yī)療救助活動(dòng)，適用本辦法。
第三條 城鄉(xiāng)困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作堅(jiān)持突出重點(diǎn)、分類救助、公平公開(kāi)、多方參與的原則，保持醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。
第四條 具有我市戶籍的下列人員可以按照本辦法規(guī)定，享受醫(yī)療救助待遇：
（一）特困人員；
（二）孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童；
（三）最低生活保障家庭成員（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）；
（四）返貧致貧人口；
（五）納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口；
（六）低保邊緣家庭成員；
（七）因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）。
同時(shí)符合兩種以上身份的人員，按照救助標(biāo)準(zhǔn)高的予以救助。
第五條 建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。
民政部門要做好特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等救助對(duì)象認(rèn)定和相關(guān)信息共享。

財(cái)政部門要按規(guī)定做好基金支持。
衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。鼓勵(lì)紅十字會(huì)等慈善力量支持慈善救助發(fā)展。
稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。
銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享。
工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
第二章 資助參保
第六條 對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。
第七條 對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分的60%給予資助。
第八條 納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，過(guò)渡期內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分的60%給予資助。
第九條 資助參�；�金從醫(yī)療救助基金中解決，由市、縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市、縣兩級(jí)財(cái)政部門提出撥款申請(qǐng)，市、縣兩級(jí)財(cái)政部門及時(shí)將資助參保所需基金撥入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專戶。
第三章 醫(yī)療救助
第十條 醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，原則上應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；�本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。
第十一條 醫(yī)療救助設(shè)定年度救助限額。一個(gè)年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，在醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍內(nèi)，門診和住院醫(yī)療費(fèi)用最高救助限額為5萬(wàn)元。
第十二條 救助費(fèi)用實(shí)行年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）制度，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的予以救助：
（一）對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、返貧致貧人口不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；
（二）納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員的起付標(biāo)準(zhǔn)，按我市上一年城鄉(xiāng)常住居民人均可支配收入的10%左右確定，為3000元；
（三）因病致貧重病患者的起付標(biāo)準(zhǔn)，按我市上一年城鄉(xiāng)常住居民人均可支配收入的25%左右確定，為8000元。
第十三條 醫(yī)療救助的門診和住院待遇標(biāo)準(zhǔn)：
（一）門診救助
醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的門診慢性病、特殊疾病規(guī)定的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，年度救助限額內(nèi)原則上特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、返貧致貧人口按70%比例救助，其他人員按50%的比例救助。
（二）住院救助
符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童按100%的比例救助，低保對(duì)象、返貧致貧人口按80%的比例救助，農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等其他救助對(duì)象救助比例為70%。
（三）托底保障措施
強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)我市上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的，給予傾斜醫(yī)療救助，起付線為15000元，起付線以上政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按30%比例給予傾斜救助，年度傾斜救助限額為1萬(wàn)元（不含在年度醫(yī)療救助限額內(nèi)）。
全面做實(shí)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。各縣（市）區(qū)要全面清理存量過(guò)度保障政策，穩(wěn)妥取消脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的兜底保險(xiǎn)、自行為脫貧人口購(gòu)買的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將各類醫(yī)療保障幫扶措施基金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過(guò)渡、制度可持續(xù)。
第十四條 全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。因病致貧風(fēng)險(xiǎn)救助對(duì)象每年申請(qǐng)1次，自申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)患者本人發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定計(jì)入醫(yī)療救助范圍。已認(rèn)定為特困人員、孤兒、
事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、返貧致貧人口的，直接獲得醫(yī)療救助。
第四章 救助服務(wù)
第十五條 城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。
第十六條 救助對(duì)象患病需轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，應(yīng)當(dāng)履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的轉(zhuǎn)診手續(xù)，救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行市內(nèi)救助標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍（急搶救除外）。
第十七條 救助對(duì)象因突發(fā)疾病在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，視為在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，予以救助。
第十八條 救助對(duì)象當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入當(dāng)年年度救助范圍。救助對(duì)象跨年度住院的，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)累計(jì)計(jì)算，享受出院日期當(dāng)年度救助待遇。
第十九條 救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，出示身份證件和社會(huì)保障卡，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)救助對(duì)象身份后，與救助對(duì)象進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。
結(jié)算時(shí)扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用、大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用后，根據(jù)救助對(duì)象對(duì)應(yīng)的類別和救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助，救助對(duì)象只需結(jié)清其余個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照救助對(duì)象應(yīng)享受的救助金額與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第五章 監(jiān)督與管理
第二十條 建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，每月25日前，民政、鄉(xiāng)村振興部門將新增核準(zhǔn)身份信息的醫(yī)療救助對(duì)象和退出人員名單以部門文件抄送同級(jí)醫(yī)療保障部門，退出醫(yī)療救助人員身份自次月1日起生效；分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，做到及時(shí)預(yù)警。
第二十一條 加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。醫(yī)保部門根據(jù)民政、鄉(xiāng)村振興部門提供的人員身份信息，定期將啟動(dòng)大病保險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)對(duì)象有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門進(jìn)行返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)核實(shí)。依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，定期將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定身份后，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。
第二十二條 經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。
第二十三條 優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，探索完善農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等其他救助對(duì)象費(fèi)用直接結(jié)算方式。加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。
第二十四條 市醫(yī)療保障部門會(huì)同市衛(wèi)生健康部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，防控不合理醫(yī)療行為、費(fèi)用的發(fā)生。醫(yī)療保障經(jīng)辦部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議的行為，按照服務(wù)協(xié)議約定要求改正或者追回、停撥醫(yī)療救助基金，符合解除服務(wù)協(xié)議情形的解除服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違法行為的，依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，移交有關(guān)機(jī)關(guān)處理。
第二十五條 加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案數(shù)據(jù)管理，建立健全醫(yī)療救助電子檔案。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療救助的申報(bào)、審批材料及時(shí)整理并做好信息錄入工作，紙質(zhì)檔案要及時(shí)歸檔并與電子檔案對(duì)應(yīng)；各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)療救助數(shù)據(jù)和醫(yī)療救助統(tǒng)計(jì)信息；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算的票據(jù)進(jìn)行整理和歸檔。
第二十六條 救助對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助基金的，依法追回已領(lǐng)取的醫(yī)療救助基金并嚴(yán)肅處理；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第六章 附 則
第二十七條 起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局按照市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)適時(shí)調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，由市醫(yī)療保障局和市財(cái)政局提出調(diào)整醫(yī)療救助比例、年度救助限額等意見(jiàn)，報(bào)市政府同意后實(shí)施。
第二十八條 本辦法如與國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定不一致的，按國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 本辦法自2023年1月1日起正式執(zhí)行，同時(shí)，我市以往涉及醫(yī)療救助政策的文件全部予以廢止。

二、齊齊哈爾大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

（一）門診救助
醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的門診慢性病、特殊疾病規(guī)定的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，年度救助限額內(nèi)原則上特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、返貧致貧人口按70%比例救助，其他人員按50%的比例救助。
（二）住院救助
符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童按100%的比例救助，低保對(duì)象、返貧致貧人口按80%的比例救助，農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等其他救助對(duì)象救助比例為70%。
（三）托底保障措施
強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)我市上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的，給予傾斜醫(yī)療救助，起付線為15000元，起付線以上政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按30%比例給予傾斜救助，年度傾斜救助限額為1萬(wàn)元（不含在年度醫(yī)療救助限額內(nèi)）。

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